體外受精-胚胎移植中卵巢反應(yīng)不良的臨床初步研究.pdf

1、1978年誕生的第一例試管嬰兒是采用自然周期進(jìn)行體外受精—胚胎移植的結(jié)果(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF—ET)。但自然周期存在取卵數(shù)少、成功率低的問題。上世紀(jì)80年代中期開始，促性腺激素釋放激素激動劑/促性腺激素(Gonadotropin releasing hormone agonist/Gonadotropin，GnRH—a/Gn)控制性促排卵方案(controlled

2、 ovarian stimulation，COS)的應(yīng)用使得大多數(shù)婦女在一個取卵周期中可獲得多個卵子，增加體外受精和移植優(yōu)質(zhì)胚胎的機(jī)會從而提高妊娠率(pregnancy rate，PR)。然而部分患者不能獲得滿意的卵巢反應(yīng)，1983年Garcia等首先提出卵巢反應(yīng)不良的概念。反應(yīng)不良患者獲卵數(shù)和胚胎數(shù)少，臨床妊娠率低，是IVF—ET中一個急待解決的問題。 臨床工作中發(fā)現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良患者之間存在差異。Klinkert和Hendri

3、ks先后對反應(yīng)不良患者的后續(xù)周期進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)意料之外的反應(yīng)不良患者在另一周期中可獲得正常卵巢反應(yīng)，累計(jì)妊娠率顯著高于意料之中的反應(yīng)不良患者。這個現(xiàn)象提示我們，只有對卵巢反應(yīng)不良患者進(jìn)行分類才能更好地為患者提供臨床咨詢和選擇下一步治療方案。目前國內(nèi)還沒有相關(guān)報(bào)道。 卵巢反應(yīng)不良患者可選擇的治療方案較多，但這些方案的有效性仍存在爭議。增加外源性Gn劑量、GnRH—a短方案是目前在卵巢反應(yīng)不良患者中應(yīng)用廣泛的兩種方案。近年文獻(xiàn)

4、的Mata分析認(rèn)為合用生長激素(growth hormone，GH)能有效提高反應(yīng)不良患者的活產(chǎn)率。目前對GH在反應(yīng)不良患者中的作用機(jī)制報(bào)道還很少。實(shí)驗(yàn)證明GH通過上調(diào)胰島素樣生長因子-1(insulin—like growth factor-1，IGF-1)合成，放大卵泡刺激素(follicle—stimulating hormone，F(xiàn)SH)對顆粒細(xì)胞類固醇激素的合成作用。但是在類固醇合成中起關(guān)鍵作用的類固醇合成快速調(diào)節(jié)蛋白(Ste

5、roidogenic acute regulatory protein，StAR)與GH、IGF-1的關(guān)系還不明確。 本文針對卵巢反應(yīng)不良是否具有重復(fù)性以及如何有效改善卵巢反應(yīng)這兩個問題，進(jìn)行了下列研究：1)回顧性分析卵巢反應(yīng)不良患者在多個治療周期中的臨床資料并對其進(jìn)行分類，篩選預(yù)測后續(xù)周期卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)；探討增加Gn劑量和GnRH—a短方案的作用；2)前瞻對照比較GH在反應(yīng)不良患者IVF—ET治療中的作用及機(jī)理。 研

6、究目的： 1.總結(jié)卵巢反應(yīng)不良患者的臨床資料并進(jìn)行分類，篩選預(yù)測后續(xù)周期卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)。 2.探討增加Gn劑量和GnRH—a短方案在反應(yīng)不良患者中的作用。 研究方法： 回顧性分析2005.1-2008.6在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心采用GnRH—a/Gn方案進(jìn)行COS出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良(獲卵數(shù)≤5)，并在一年內(nèi)進(jìn)行了兩個或兩個以上周期的患者資料，共139例，294個周期。根據(jù)患者是否有正常反應(yīng)周期將

7、其分為兩組，組A51例患者106個周期均反應(yīng)不良，組B88例患者共188個周期，其中反應(yīng)不良94周期，反應(yīng)正常94周期。 研究結(jié)果： 1.63.3(88/139例)反應(yīng)不良患者在另一周期中可獲得正常卵巢反應(yīng)。 2.組A患者平均年齡、基礎(chǔ)FSH、FSH/LH值均顯著高于組B，分別為(37.55±4.15歲VS34.60±4.66歲，P＝0.000)、(8.15±3.20 IU/L VS6.77±1.74IU/L，P

8、＝0.000)、(2.86±1.17 VS2.46±1.35，P＝0.015)；兩組患者獲卵數(shù)與年齡、基礎(chǔ)FSH/LH均成負(fù)相關(guān)，(rA年齡=—0.213，rB年齡＝—0.228，P值分別為0.029，0.002)，(rA FSH/LH＝—0.228，rB FSH/LH=—0.173，P值分別為0.021，0.023)。組A患者月經(jīng)周期縮短(27.96±2.42天VS29.68±4.38天，P＝0.001)，啟動日小卵泡數(shù)明顯減少(5.

9、21±1.43個VS7.06±3.04個，P＝0.000)。 3.啟動日小卵泡數(shù)≤6可作為重復(fù)卵巢反應(yīng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)(P=0.000)，其敏感性為82.4％，特異性為51.2％。 4.組A與組B相比，Gn總量增加(50.93±17.41安培VS45.21±16.11安培，P＝0.005)，獲卵數(shù)顯著減少(3.28±1.26個VS6.43±3.80個，P＝0.000)。 5.組B中反應(yīng)不良與反應(yīng)正常周期Gn啟動量、

10、總量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；其中采用長方案的58例患者自身對照比較，Gn啟動量、總量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組獲卵數(shù)與GnRH—a用量、Gn啟動量、Gn總量均無線性相關(guān)關(guān)系。 6.56例患者GnRH—a長、短方案自身對照比較：短方案Gn總量、使用天數(shù)均顯著少于長方案(P=0.000)，分別為(55.86±16.19安培VS37.75±12.11安培)，(11.91±1.87天VS8.59±1.96天)；臨床妊娠率增高但無顯著差異(1.79％ VS

11、8.93％，P=0.206)。 第二部分 GH在反應(yīng)不良患者的應(yīng)用 研究目的： 探討GH在卵巢反應(yīng)不良患者中的作用及其機(jī)理。 研究方法： 2008年9月—2009年4月就診于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心行IVF—ET治療的卵巢反應(yīng)不良(獲卵數(shù)≤5)患者，既往至少有一個COS周期Gn啟動量≥225 IU(GnRH—a/Gn方案)，共53例，GH組26例，對照組27例。GH組從Gn啟動前一天或當(dāng)日開始

12、皮下注射GH(思真4IU或珍怡3 IU qd)至HCG日。將GH周期與患者既往周期進(jìn)行比較。取卵日收集卵泡液，化學(xué)發(fā)光分析法測定卵泡液GH、IGF-1、E2水平，RT—PCR半定量檢測顆粒細(xì)胞StAR mRNA表達(dá)。 研究結(jié)果： 1.GH周期與既往周期自身對照比較：GnRH—a用量減少(0.72±0.31 mg VS0.94±0.42 mg，P=0.024)，獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、可用胚胎數(shù)(移植胚胎數(shù)+冷凍胚胎數(shù))、受精

13、率顯著提高，分別為(4.85±2.13個VS3.12±1.14個，P＝0.001)、(2.38±0.57個VS1.54±0.99個，P＝0.000)、(2.69±1.23個VS1.54±0.99個，P＝0.000)、(73.0％ VS58.0％，P＝0.033)。 2.GH組與對照組比較：GH組移植胚胎數(shù)(2.38±0.57個VS1.67±1.11個，P=0.005)、可用胚胎數(shù)(2.69±1.23個VS1.93±1.47個，P

14、=0.044)顯著高于對照組；受精率(73.0％VS61.9％，P=0.080)、臨床妊娠率(25％ VS11.1％，P＝0.276)提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3.GH組卵泡液IGF-1水平顯著高于對照組(104.21±49.74 ug/L VS68.75±24.98 ug/L，P＝0.006)；卵泡液GH(1.18±1.03 ug/L VS0.96±0.44 ug/L，P=0372)、E2(1070549.35±520154

15、.55 pmol/L VS880153.38±534678.14，P＝0.640)、顆粒細(xì)胞StAR mRNA(1.07±0.43 VS0.83±0.33，P＝0.201)水平均升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 全文結(jié)論： 1.卵巢反應(yīng)不良患者存在差異，卵巢反應(yīng)不均一患者在另一周期中可獲得正常卵巢反應(yīng)。 2.年齡、基礎(chǔ)FSH、FSH/LH值、月經(jīng)周期天數(shù)、啟動日小卵泡數(shù)可用于預(yù)測重復(fù)反應(yīng)不良的發(fā)生。啟動日小卵泡數(shù)≤6可作為