兒童噬血細(xì)胞綜合征的臨床及病因?qū)W研究.pdf

1、第一部分、90例兒童噬血細(xì)胞綜合征臨床研究研究
　　目的：總結(jié)分析兒童HLH的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查特征及治療、療效、轉(zhuǎn)歸等，為修訂HLH的診治方案提供臨床研究資料。
　　研究內(nèi)容：
　　回顧性分析2008年12月至2014年4月在我院住院，符合“HLH-2004”診斷標(biāo)準(zhǔn)的90例HLH患兒的臨床資料，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查特征及治療、療效、轉(zhuǎn)歸等，觀察其臨床特征及其與病因、病情和預(yù)后的關(guān)系。
　　研究方法：<

2、br>　　1．臨床觀察包括：①一般資料：年齡、性別；②家族史；③癥狀：有無發(fā)熱，熱峰，熱程，有無伴隨其他臨床表現(xiàn)；④體格檢查：肝脾大小、淺表淋巴結(jié)大小、皮膚黏膜情況（有無黃染、皮疹等）；⑤實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝功能、血清鐵蛋白、甘油三酯、骨髓細(xì)胞涂片、NK細(xì)胞絕對計數(shù)及比例。
　　2．治療方案參考國際組織細(xì)胞協(xié)會“噬血細(xì)胞綜合征2004指南”（以下簡稱“HLH-2004”），以環(huán)孢素A（CSA）、地塞米松（DEX）和依托

3、泊苷（VP-16）聯(lián)合化療，分為初始治療及維持治療兩個階段，療程共24周。對于合并多器官功能障礙綜合征（MODS）的危重或極危重患兒，進(jìn)行血漿置換治療后再予化療。
　　3．評估方法根據(jù)“HLH-2004”方案中的療效評估標(biāo)準(zhǔn)，分為臨床反應(yīng)(CR)、疾病緩解(NAD)、疾病活動(AD)和疾病再活動(RD)。
　　4．統(tǒng)計分析應(yīng)用 SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，當(dāng)樣本量＞50時采用Kolmogorov-Smirnov

4、檢驗進(jìn)行正態(tài)性分析，p值＞0.1表示符合正態(tài)分布。采用Levene檢驗對數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性分析， p值＞0.1表示方差齊。當(dāng)符合正態(tài)分布且方差齊性時選用t檢驗；當(dāng)不符合正態(tài)分布且方差不齊時選用Mann-Whitney秩和檢驗。
　　研究結(jié)果：
　　1．90例HLH患兒中，男50例（55.56％），女40例（44.44%）；初診年齡0.22~13.10歲，中位年齡1.89歲，78.89%的病例集中在1~5歲年齡段。
　　2

5、．90例HLH患兒確診時，主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（100.00%）、肝大（98.89%）、脾大（84.44%），其余臨床表現(xiàn)依次為淺表淋巴結(jié)腫大（62.22%）、呼吸系統(tǒng)癥狀（41.11%）、黃疸（35.56%）、皮疹（23.33%）、消化系統(tǒng)癥狀（13.33%）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（5.56%）。
　　3．90例HLH患兒確診時，主要的實驗室檢查結(jié)果依次為 SF升高≥500μg/L（100.00%），外周血兩系或以上血細(xì)胞減少（96

6、.67%），骨髓發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象（87.78%）， TG升高≥3.0mmol/L（76.67%），F(xiàn)IB降低≤1.5g/L（54.44%）。此外，NK細(xì)胞絕對計數(shù)及比例均降低者83.08%（54/65），僅NK細(xì)胞絕對計數(shù)降低及僅NK細(xì)胞比例降低者均為7.69%（5/65及5/65）。
　　4．90例HLH患兒治療情況如下：48例（53.33%）接受化療，其中1例因經(jīng)濟原因僅使用地塞米松化療，2例因家庭原因僅使用地塞米松及環(huán)孢素化

7、療，余45例確診后使用“HLH-2004”方案化療；24例（26.67%）因病情需要行血漿置換治療；6例（6.67%）僅予抗感染及對癥支持治療；12例（13.33%）因經(jīng)濟原因放棄治療。
　　5．轉(zhuǎn)歸：本組90例患兒中，NAD56例，AD2例，RD5例，死亡13例，放棄治療及失訪19例。90例總的NAD率為62.22%，確診后即予“HLH-2004”治療的患者， NAD率為93.33%；血漿置換后化療的患者，NAD率為66.67%

8、；血漿置換后不化療的患者，NAD率為22.22%；值得注意的是，2例因家庭原因診斷后僅使用地塞米松及環(huán)孢素A治療8周，時評估達(dá)NAD，目前分別處于持續(xù)NAD狀態(tài)20周及29周。
　　結(jié)論：
　　1．本組90例HLH患兒中，出現(xiàn)頻率排前三位的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大及呼吸系統(tǒng)癥狀，實驗室檢查則是血清鐵蛋白升高、外周血兩系或以上減少和骨髓發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象。
　　2．在診斷HLH時，NK細(xì)胞絕對計數(shù)及比例不能取代NK細(xì)胞活

9、性。
　　3．總療程24周的化療方案可使兒童HLH的NAD率達(dá)93.33%，值得進(jìn)一步研究。
　　4．血漿置換后化療的NAD率為66.67%，提示血漿置換對于重癥HLH具有積極的治療價值。
　　第二部分、90例兒童噬血細(xì)胞綜合征的病因?qū)W探討研究
　　目的：通過對90例HLH患兒的病因進(jìn)行系統(tǒng)、全面的總結(jié)、分析，結(jié)合患兒臨床特征、治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)歸等，初步探討pHLH基因檢測及其臨床意義；對HLH患兒的病原學(xué)分布特點進(jìn)

10、行總結(jié)，以期為臨床判斷兒童HLH的治療反應(yīng)、預(yù)后提供一定的指導(dǎo)。
　　研究內(nèi)容：
　　包括pHLH相關(guān)基因PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、SH2D1A、XIAP、LYST、RAB27A、AP3B1的測序結(jié)果分析；病原學(xué)分布特點分析；自身免疫病相關(guān)指標(biāo)分析；腫瘤學(xué)相關(guān)指標(biāo)分析；遺傳代謝病相關(guān)指標(biāo)分析。
　　研究方法：
　　1．pHLH相關(guān)基因檢測定性PCR擴增PRF1、UNC13D、STX11、S

11、TXBP2、SH2D1A、XIAP、LYST、RAB27A、AP3B1基因，并對各基因擴增產(chǎn)物進(jìn)行測序，分析其是否存在突變、缺失或插入等。
　　2．病原學(xué)檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測EBV病毒抗體（EBVCA-IgM、EBVCA-IgG、EBVEA-IgG、EBVNA-IgG），以及風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒的IgM抗體，嗜肺軍團菌1型IgM抗體

12、，弓形蟲IgM抗體。采用熒光定量PCR檢測血漿中EBV-DNA負(fù)荷量。所有患兒均常規(guī)檢測結(jié)核抗體IgG并進(jìn)行結(jié)核菌素試驗；采用微生物培養(yǎng)及藥敏試驗對血液、骨髓液、痰液等標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。采用間接免疫熒光法同時檢測肺炎支原體、Q熱立克次體和肺炎衣原體的IgM抗體。
　　3．腫瘤學(xué)相關(guān)檢查包括胸部、腹部、骨骼和/或頭顱影像學(xué)檢查排除占位性病變；血、尿β2微球蛋白、癌胚抗原、甲胎蛋白、癌抗原-125、癌抗原-199等腫瘤標(biāo)志物

13、檢測；骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查排除腫瘤細(xì)胞浸潤。
　　4．自身免疫性疾病相關(guān)檢查采用ELISA方法檢測免疫球蛋白IgG、IgE、IgM、IgA；自身抗體（抗核抗體、抗nRNP抗體、抗Smith抗體、干燥綜合癥-A抗體、干燥綜合癥-B抗體、抗Scl-70、抗Jo-1、抗著絲點抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體 P蛋白抗體等12項）；血管炎抗體（核周型 ANCA、胞漿型ANCA、髓過氧化物酶抗體、蛋白酶3抗體等4項）

14、；類風(fēng)濕因子IgG。
　　5．遺傳代謝病相關(guān)檢查采用氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（GS-MS）方法檢測血漿氨基酸譜及尿有機酸；采用串聯(lián)質(zhì)譜法檢測血?；鈮A；采用免疫透射比濁法檢測銅藍(lán)蛋白。
　　研究結(jié)果：
　　1．本研究對20例HLH患兒進(jìn)行了pHLH相關(guān)基因檢測，基因突變總的檢出率為100%，各基因突變檢出率由高到低依次為PRF1及STXBP2（均為90%）、UNC13D（60%）、AP3B1（55%）、XIAP（40%）、S

15、H2D1A（20%）、RAB27A（15%）、STX11及 LYST（均為10%）。
　　2．本研究共檢出85種基因突變，其中6種目前文獻(xiàn)尚未見報道，分別為UNC13D基因錯義突變c.1831G>A；STXBP2基因錯義突變c.593C>T及c.613G>A；LYST基因錯義突變c.5290G>A；AP3B1基因錯義突變c.362C>T；RAB27A基因錯義突變c.35T>C。
　　3．本組病例中，病原類型按檢出率高低排序為

16、：EBV-IgM陽性率64.44%（58/90）、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率20.51%（16/78）、CMV-IgM陽性率19.77%（17/90）、肺炎支原體IgM陽性率16.47%（14/85）、單純皰疹病毒IgM陽性率9.30%（8/86）。
　　結(jié)論：
　　1．存在c.1232G>A、c.368 A>G突變的患兒，其病情重，進(jìn)展快，死亡率高；存在c.1033C>T、c.613G>A突變的患兒，治療早期的反應(yīng)較差。
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