神經(jīng)電生理及智能檢測(cè)在肝硬化患者輕微肝性腦病診斷中的價(jià)值評(píng)估.pdf

1、研究背景和目的：
　　輕微肝性腦病（Minimal hepatic encephalopthy，MHE）是一組以精神神經(jīng)及認(rèn)知功能損害表現(xiàn)為主的功能障礙癥候群。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括的主要學(xué)說(shuō)有：氨中毒學(xué)說(shuō)、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、γ-氨基丁酸、氨基酸失衡學(xué)說(shuō)等。有研究證明，腸道細(xì)菌活動(dòng)中所產(chǎn)生的腸源性毒素(如：氨、苯二氮卓類(lèi)物質(zhì))可以引起大腦的神經(jīng)化學(xué)改變，與顯性肝性腦?。∣vert hepatic encephalopathy,OHE

2、）的病理生理變化有關(guān)。在肝硬化患者或門(mén)體分流術(shù)后，這些毒素不能被有效去除，積聚在血液中并穿過(guò)血腦屏障進(jìn)入大腦。其毒性作用主要表現(xiàn)在改變神經(jīng)傳遞，星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，最終使腦部的能量代謝受損[1]。MHE的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯肝性腦病癥狀和血生化異常，但用特殊的檢測(cè)方法可以發(fā)現(xiàn)認(rèn)知、定向力及智力等方面的異常，且不能完成精細(xì)操作，如機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛、高空作業(yè)等，由此造成的各種傷亡率明顯高于正常，但該類(lèi)患者言語(yǔ)功能正常[2]。由于 MHE臨床表現(xiàn)的隱匿性，

3、往往不能早期診斷，一旦出現(xiàn)癥狀已發(fā)展為 OHE，加重病情，延誤治療。
　　目前 MHE的診斷方法包括血氨、智力檢測(cè)、神經(jīng)電生理、及相關(guān)影像學(xué)的檢查，對(duì)于各方法的價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，故 MHE的診斷至今仍無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”，需要對(duì)這些方法進(jìn)行統(tǒng)一的價(jià)值評(píng)估，從而發(fā)現(xiàn)客觀、敏感的檢測(cè)手段。
　　本研究目的在于通過(guò)在肝硬化患者中對(duì)無(wú)顯性肝性腦病癥狀的患者使用心理智能、神經(jīng)電生理、腦電圖、靜脈血氨等8項(xiàng)方法的檢測(cè)，通過(guò)對(duì)各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析

4、，對(duì)比其陽(yáng)性檢出率及其在不同 Child-pugh分級(jí)中的臨床意義，并隨訪12個(gè)月，以期能更充分說(shuō)明以上檢測(cè)方法陽(yáng)性率的準(zhǔn)確性，從而較全面評(píng)估各檢測(cè)方法對(duì)篩查輕微肝性腦病的價(jià)值，為臨床的早期干預(yù)治療提供參考。
　　方法：
　　研究對(duì)象來(lái)自于2013年5月-2014年3月期間廣州市第八人民醫(yī)院住院及門(mén)診就診的肝硬化患者，均無(wú) OHE表現(xiàn)[3]。并按 Child-pugh標(biāo)準(zhǔn)分為 Child-pugh-A、Child-pugh-

5、B、Child-pugh-C級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附錄4。對(duì)照組為募集的健康志愿者。
　　將兩組對(duì)象分別進(jìn)行以下檢測(cè)：(1)腦電圖(Electroencephalogram，EEG):按國(guó)際10/20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)放置16個(gè)頭皮電極，正常腦電圖有四種頻帶：?(8?13Hz，20?100uv)波；?(14?30Hz，5?20uv)波；?(4?7Hz，100?150uv)波；?(0.5?3Hz，20?200uv)，任意一種觀察波異常即為陽(yáng)性。(2)

6、靜脈血氨檢測(cè):檢測(cè)值大于54.0umol/l即為異常。(3)視覺(jué)誘發(fā)電位(Visual evoked potentials，VEP)：記錄 P100波的波幅與潛伏期。(4)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（Brain-stem auditory evoked potentials，BAEP)：記錄Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波的潛伏期和Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ的峰間潛伏期。(5)腦干體表感覺(jué)誘發(fā)電位(Short latency somatosensory evoked

7、 potentials，SSEP)：記錄 N9、N13、N20、N40各波潛伏期。(6) P300事件相關(guān)電位(P300 event related potential,P3ERP)：記錄 CZ波和PZ波的波幅及潛伏期、及反應(yīng)時(shí)間。(7)數(shù)字連接試驗(yàn)(Number connection test，NCT)：記錄受試者完成測(cè)試所需的時(shí)間。(8)數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)(Digit symbol test，DST)：記錄受試者在90s內(nèi)所填符號(hào)的總得分

8、。對(duì)實(shí)驗(yàn)組肝硬化患者隨訪12個(gè)月，且組內(nèi)所有患者均未進(jìn)行可能進(jìn)展為OHE的任何預(yù)防性治療。在12個(gè)月內(nèi)患者出現(xiàn) OHE、肝移植、行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)、死亡即視為事件終結(jié)[4]，隨訪停止。OHE診斷標(biāo)準(zhǔn)為 West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]。
　　結(jié)果：
　　1.兩組試驗(yàn)對(duì)象的一般資料：肝硬化組165例，包括男性92例

9、，女性73例，平均年齡為（51.49±12.94）歲;Child-pugh各級(jí)所含病例數(shù)：Child-pugh A63例、Child-pugh B70例、Child-pugh C32例。健康組138例，其中男性80例，女性58例，平均年齡（50.02±10.64）歲。兩組試驗(yàn)結(jié)果在性別、年齡、文化程度方面無(wú)顯著性差異（P>0.05）。
　　2.對(duì)各實(shí)驗(yàn)本身的影響因素：智力檢測(cè)受年齡、文化程度的影響；VEP、BAEP受年齡、酒精影響

10、；SSEP受性別的影響；P3ERP受年齡的影響；靜脈血氨不受任何因素影響。明確各方法的影響因素后，繼續(xù)分別對(duì)年齡分段、文化程度分層、劃分飲酒量、按性別分組等方法降低影響后繼續(xù)分析，盡可能減小誤差。
　　3.兩組受試者間除靜脈血氨外，其余檢測(cè)方法所得結(jié)果在兩組受試者間均存在顯著性差異（P<0.01）。
　　4.檢測(cè)方法在實(shí)驗(yàn)組中MHE組的陽(yáng)性率：VEP18.46％，BAEP30.77%，SSEP40.63%，P3ERP60.0

11、%，EEG26.15%，靜脈血氨3.1%；實(shí)驗(yàn)組中非 MHE組的陽(yáng)性率：NCT-A39.0%，DST48.0%，VEP17.0%，BAEP31.0%，SSEP40.0%，P3ERP56.0%，EEG14.0%，靜脈血氨4.3%。各檢測(cè)方法在實(shí)驗(yàn)組中的差異有顯著性意義(X2=38.45，P<0.01)。
　　5.實(shí)驗(yàn)方法在 Child-pugh分組中的結(jié)果：
　　1）、兩類(lèi)檢查的總陽(yáng)性率為：Child-pugh A級(jí)59.8%

12、，Child-pugh B級(jí)87.9% Child-pugh C級(jí)95.3%，不同分組間存在的差異有非常顯著性（X2=16.73，P<0.01），且與Child-pugh呈等級(jí)正相關(guān)，差異有非常顯著性（?s=0.37，P<0.01），即肝硬化患者智力檢測(cè)和誘發(fā)電位檢測(cè)的總陽(yáng)性率隨著 Child-pugh等級(jí)的加重而逐漸升高。
　　2)、各檢測(cè)方法的陽(yáng)性率與 Child-pugh等級(jí)呈正相關(guān)，差別具有顯著性（P<0.05），即各實(shí)驗(yàn)

13、的陽(yáng)性率隨著Child-pugh等級(jí)的加重而升高。
　　3)、陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)方法的項(xiàng)數(shù)與Child-pugh分級(jí)正相關(guān)，差別有非常顯著性（r=0.49，P<0.01）。即實(shí)驗(yàn)方法陽(yáng)性項(xiàng)數(shù)在肝硬化患者中隨著Child-pugh分級(jí)的加重而增多。
　　6.12個(gè)月內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組中共105例被檢者發(fā)生終止事件，其中MHE組65例，非 MHE組40例。兩組中各方法陽(yáng)性率大小順序相符。
　　結(jié)論：
　　1.本實(shí)驗(yàn)組 MHE的發(fā)病率為