64層CT三維重建對(duì)肝臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估及虛擬手術(shù)對(duì)手術(shù)方案和術(shù)中策略影響的臨床研究.pdf

1、第一部分64-MSCT三維重建對(duì)肝臟血管的解剖性研究
　　 目的：1．通過64-MSCT肝臟三期掃描，應(yīng)用三維重建技術(shù)對(duì)肝動(dòng)脈、肝靜脈和門靜脈血管成像，分析三者在肝內(nèi)的分布結(jié)構(gòu)和不同變異類型；
　　 2．探討肝內(nèi)血管解剖結(jié)構(gòu)及其變異對(duì)肝臟分段、肝臟腫瘤切除術(shù)、肝臟移植術(shù)和介入手術(shù)指導(dǎo)意義。
　　 材料與方法：
　　 按一定納入標(biāo)準(zhǔn)收集了蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2008年1月～2008年6月期間行上腹部64-M

2、SCT增強(qiáng)掃描的60例檢查者作為研究對(duì)象，其中男37例，女23例，平均年齡49歲。全部檢查者都應(yīng)用64-MSCT（SomatomSensation64，Siemens）行平掃及三期增強(qiáng)掃描，將獲得的掃描影像數(shù)據(jù)以lmm薄層重建后傳至后期工作站。由2名影像科醫(yī)生應(yīng)用工作站軟件對(duì)圖像作以下處理：最大密度投影法（maximumintensityprojection，MIP）、容積重建法(volumerendering，VR)、表面遮蓋顯示法（

3、surfaceshadowdisplay,SSD）及多軸向投影容積再現(xiàn)(multi-projectionvolumetricrendering，MPVR)，將肝臟及內(nèi)部血管三維重建。
　　 結(jié)果：
　　 1.60例檢查者中肝動(dòng)脈MichelsI型（正常型）有47例(78.3％)，其他13例(21.7％)存在肝動(dòng)脈變異。其中MichelsII型1例(1.7％)，III型4例(6.7％)，V型2例(3.3％)，Ⅵ型3例(5.

4、0％)，Ⅷ型1例(1.7％)，Ⅸ型1例(1.7％)，未發(fā)現(xiàn)Ⅳ型、Ⅶ型和X型；另外還發(fā)現(xiàn)一例未被Michels分型包括在內(nèi)的變異類型，無肝固有動(dòng)脈，占1.7％。
　　 2．門靜脈分型中，I型（正常型）有49例(81.7％)，II型7例(11.7％)，III型3例(5．O％)，Ⅳ型1例(1.7％)。未發(fā)現(xiàn)特殊變異類型。
　　 3．肝靜脈分型中，絕大多數(shù)情況下(52/60，86.7％)肝右靜脈單獨(dú)匯入下腔靜脈（I型），而肝中、

5、左靜脈合干后匯入下腔靜脈；少數(shù)(8/60，1.33％)肝左、中、右靜脈分別匯入下腔靜脈（II型）。并且，本組60例檢查者中，共有14例(23.3％)顯示肝右后下靜脈（inferiorrighthepaticvein，IRHV）存在。根據(jù)Nakamura分型，肝靜脈解剖結(jié)構(gòu)變異I型46例，占76.7％;II型10例，占16.7％;III型4例，占6.7％。
　　 結(jié)論：
　　 1.64-MSCT出現(xiàn)不但加快了數(shù)據(jù)采集的速度

6、以及掃描完成后對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重建，并可利用MIP、VR等后期軟件處理技術(shù)可以對(duì)肝內(nèi)血管系統(tǒng)在工作站進(jìn)行三維重建成像，使高分辨率的CT血管成像(CTA)成為可能。
　　 2.64-MSCT可以對(duì)肝內(nèi)血管系統(tǒng)進(jìn)行三維重建，從而對(duì)肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈的解剖結(jié)構(gòu)及變異進(jìn)行研究，本組研究發(fā)現(xiàn)三者變異的發(fā)生率分別為21.7％、18.3％和23.3％。了解肝內(nèi)血管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及變異對(duì)肝段的重新定位及劃分，對(duì)肝臟占位性病變的部分切除術(shù)

7、、對(duì)肝臟腫瘤的介入手術(shù)、對(duì)肝臟移植術(shù)，尤其是活體肝移植術(shù)的術(shù)前判斷及評(píng)估、手術(shù)方案的制定、手術(shù)的預(yù)后及并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和處理都有重要的意義。
　　 第二部分肝臟體積測(cè)量在肝臟外科中的臨床應(yīng)用價(jià)值
　　 目的：研究不同方法測(cè)量肝臟體積的可靠性和準(zhǔn)確性，探討64-MSCT測(cè)量肝臟體積對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估及對(duì)預(yù)后判斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 材料與方法：
　　 按一定納入標(biāo)準(zhǔn)收集了蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2008年1

8、月—2009年12月期間50例行肝臟大部分切除術(shù)和6例行原位移植術(shù)的患者（男性42例，女性14例，平均年齡57歲）作為研究對(duì)象。56例患者術(shù)前都應(yīng)用64-MSCT(SomatomSensation64，Siemens)行平掃及三期增強(qiáng)掃描，將獲得的掃描影像數(shù)據(jù)lmm薄層重建后傳至后期工作站。由1名影像科醫(yī)生和1名肝臟外科醫(yī)生分別應(yīng)用64-MSCT自帶后期處理軟件(Leonardo,SiemensMedicalSolutions,Malv

9、em,Pennsylvania)、eFilmWorkstationTM2.1（MergeHealthcare）和MyrianXP-Liver醫(yī)學(xué)影像分析系統(tǒng)（Intrasense，F(xiàn)rance）等三種不同方法測(cè)量肝臟體積，包括：全肝體積、腫瘤體積、功能肝體積、模擬切除肝體積和剩余肝體積，獲得的結(jié)果分別與術(shù)后標(biāo)本用排水法測(cè)得的實(shí)際體積進(jìn)行比較，分析其相關(guān)性。記錄患者的術(shù)前一般資料：年齡、性別、身高、體重、HbsAg和C-P分級(jí)等；術(shù)中資料

10、：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、肝門阻斷時(shí)間、手術(shù)方式、剩余肝體積和殘肝分?jǐn)?shù)(％RLV)等；以及術(shù)后資料：肝功能、并發(fā)癥情況等，應(yīng)用單因素分析和Logistic多因素回歸模型分析判斷各種臨床風(fēng)險(xiǎn)因素與術(shù)后發(fā)生肝功能障礙的影響，并應(yīng)用受試者工作特性(ROC)曲線分析殘肝分?jǐn)?shù)對(duì)術(shù)后發(fā)生重度肝功能障礙的預(yù)測(cè)能力。
　　 結(jié)果：
　　 1．三種方法（64-MSCT層切法、eFilm法和Myrian法）測(cè)量的全肝平均體積分別為：1355.

11、9±806.8cm3，1438.9344.7cm3和1450.4+354.2cm3;模擬切除后預(yù)切除標(biāo)本的平均體積分別為：754.9±326.8cm3，740.7±322.1cm3和753.6-330.1cm3;而實(shí)際切除標(biāo)本的平均質(zhì)量為：718.30±327.15g，用排水法測(cè)量的平均體積為：729.3±332.4cm3。前三者與后者體積的相關(guān)性比較，r=0.948，0.928和0.951(P<0.05):與后者質(zhì)量的相關(guān)性比較，r=

12、0.948，0.927和0.945(<0.05)；三種方法相互間相關(guān)性比較，r=0.995，0.986和0.980(<0.05)。說明三種方法測(cè)量的肝臟體積與實(shí)際體積呈高度正相關(guān)。
　　 2．單因素分析顯示術(shù)中失血量、剩余肝體積和殘肝分?jǐn)?shù)與術(shù)后肝功能損害程度相關(guān)，而年齡、性別、C-P分級(jí)、腫瘤大小、肝硬化程度、手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間等因素對(duì)術(shù)后發(fā)生肝功能損害的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic多因素回歸模型分析表明殘肝分?jǐn)?shù)(％R

13、IⅣ)是術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肝功能損害的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
　　 結(jié)論：
　　 1．三種工作站軟件用于肝臟體積的測(cè)量，各有優(yōu)劣。相比較而言，MyrianXP-Liver醫(yī)學(xué)影像分析系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單，高效，操作耗時(shí)短，獲得的圖像直觀立體，測(cè)量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，并且可在個(gè)人電腦上安裝，帶入手術(shù)室操作，方便手術(shù)醫(yī)生。
　　 2．經(jīng)不同工作站軟件測(cè)量獲得的肝臟體積與實(shí)際肝臟體積之間雖然存在著一定的差異，但是都與實(shí)際體積存在著固定的線性關(guān)系，呈高

14、度正相關(guān)。因此可應(yīng)用64-MSCT比較準(zhǔn)確地測(cè)量肝臟體積從而對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能提供全面的評(píng)價(jià)。
　　 3．肝臟大部分切除術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肝功能障礙與術(shù)中失血量、剩余肝體積和殘肝分?jǐn)?shù)等因素相關(guān)：殘肝分?jǐn)?shù)<0.32，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肝功能障礙的危險(xiǎn)性增加。因此，應(yīng)用64-MSCT及后期工作站軟件對(duì)肝臟體積的測(cè)量，可以有效預(yù)測(cè)術(shù)后肝功能損害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
　　 第三部分虛擬肝臟手術(shù)與輔助風(fēng)險(xiǎn)分析對(duì)肝臟大部分切除術(shù)手術(shù)方案與術(shù)中策略的影響

15、r>　　 目的：探討應(yīng)用肝臟三維重建模型來進(jìn)行虛擬肝臟手術(shù)，對(duì)實(shí)際手術(shù)方案的制定及術(shù)中策略的影響。
　　 材料與方法：
　　 按一定納入標(biāo)準(zhǔn)前瞻性地選擇了蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009年1月-2009年12月期間行較復(fù)雜的肝大部分切除術(shù)患者22例，其中男17例，女5例，平均年齡47歲。所有患者術(shù)前都行64-MSCT三期薄層掃描，將獲得的影像數(shù)據(jù)導(dǎo)入MyrianXP-Liver醫(yī)學(xué)影像分析系統(tǒng)（Intrasense．Fra

16、nce），選用門靜脈后期的圖像三維重建來進(jìn)行虛擬肝臟手術(shù)切除。步驟一：圖像分析及三維重建；步驟二：虛擬手術(shù)切除，測(cè)量計(jì)算各部分的體積；步驟三：預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分析，調(diào)整和制定手術(shù)方案。
　　 結(jié)果：
　　 1．應(yīng)用MyrianXP-Liver醫(yī)學(xué)影像分析系統(tǒng)獲得的肝臟三維重建模型形象逼真，立體感強(qiáng)，肝臟形態(tài)、腫瘤的大小、位置和與周圍血管的空間毗鄰關(guān)系一目了然，并且可從多個(gè)角度進(jìn)行觀察分析。虛擬的圖像與手術(shù)中實(shí)際所見匹配良好，達(dá)到

17、理想的模擬效果。
　　 2.22例患者都施行了肝臟大部分切除術(shù)，其中20例完整切除腫瘤，達(dá)到R0切除，安全切緣距腫瘤邊緣最小距離4mm-4cm，平均1.8cm；2例為R1切除，1例原發(fā)性肝癌切緣最小距離腫瘤<4mm，切緣陽性；另1例肝門部膽管癌，術(shù)后病理鏡下證實(shí)膽管斷端陽性。本組病例無手術(shù)死亡和住院期間死亡，出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能障礙2例，均保守治療后好轉(zhuǎn)出院，其中l(wèi)例術(shù)后三月由于上消化道出血死亡。
　　 3．本組病例中有6例患

18、者通過預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分析，計(jì)算剩余肝臟體積和殘肝分?jǐn)?shù)，分析剩余肝組織可能出現(xiàn)缺血/淤血的范圍，認(rèn)為術(shù)后肝功能障礙發(fā)生危險(xiǎn)性增加，于是調(diào)整了切除范圍，最大限度保留功能性肝組織，從而制定了合理的手術(shù)方案，影響了術(shù)中策略，取得良好的手術(shù)效果。
　　 結(jié)論：
　　 應(yīng)用MyrianXP-Liver醫(yī)學(xué)影像分析系統(tǒng)進(jìn)行肝臟三維重建及虛擬肝臟切除手術(shù)，可以為精確地安全地施行復(fù)雜的肝臟大部分切除術(shù)，最大限度減少術(shù)后肝功能障礙的發(fā)生，制定合理