RW-splint治療錯(cuò)(牙合)畸形伴顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的臨床研究.pdf

1、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders TMD)是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，其發(fā)病因素和機(jī)制復(fù)雜，是一種多因素疾病。(牙合)因素作為其致病因素之一，盡管一直存在爭(zhēng)議，但已被許多臨床醫(yī)師所接受。眾多研究證實(shí)錯(cuò)(牙合)畸形與TMD相關(guān)，例如前牙開(kāi)(牙合)，深覆(牙合)，后牙反(牙合)，鎖(牙合)，非工作側(cè)(牙合)干擾，下頜偏斜等。TMD主要包括功能紊亂、結(jié)構(gòu)紊亂、關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞。臨床上患者通常出現(xiàn)下頜運(yùn)動(dòng)異常，下

2、頜運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群壓痛，以及關(guān)節(jié)彈響和雜音。無(wú)癥狀患者，影像學(xué)檢查顯示關(guān)節(jié)間隙變化、骨質(zhì)改變（吸收或硬化）或者關(guān)節(jié)盤移位。目前TMD尚缺少有效的治療方法，(牙合)板作為一種保守、可逆的方法而被廣泛應(yīng)用于(牙合)因素引起的TMD治療中。(牙合)板治療能有效改善患者的臨床癥狀，穩(wěn)定下頜頜位，為正畸的診斷、治療計(jì)劃制訂以及療效的穩(wěn)定性提供可靠保證。
　　 目的:探討RW-splint治療錯(cuò)(牙合)畸形伴TMD患者后其臨床癥狀

3、、髁突位置、關(guān)節(jié)盤位置、髁突骨質(zhì)和咬合關(guān)系的改變，為RW-splint治療TMD提供理論依據(jù)。
　　 方法:
　　 1.研究對(duì)象:選擇2010-2012年在廣東省口腔醫(yī)院正畸科就診的TMD患者13例，男2例，女11例。年齡14-22歲，平均年齡19.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合TMD研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)(RDC/TMD);(2)錐形束CT檢查有關(guān)節(jié)間隙的改變或（和）髁突表面骨質(zhì)改變;(3)牙列能滿足RW-splint的固位要求;

4、(4)患者有治療要求且能配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)后牙缺失超過(guò)2顆;(2)急性期顳下頜關(guān)節(jié)疼痛患者或關(guān)節(jié)炎患者;(3)張口困難，開(kāi)口度小于3cm;(4)有外傷史或顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)史;(5)有全身免疫系統(tǒng)疾病或代謝性疾病患者;(6)有精神或心理問(wèn)題患者。
　　 2.研究?jī)?nèi)容
　　 2.1采用Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)法，對(duì)患者采用RW-splint治療前后臨床癥狀的改善進(jìn)行評(píng)估。Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)包含顳下

5、頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)（dysfunction index DI）和肌肉壓痛指數(shù)(palpation index PI)，DI和PI的平均分為Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(craniomandibular index CMI)。
　　 2.2頭顱側(cè)位片測(cè)量分析
　　 所有患者治療前后均拍攝頭顱側(cè)位片，用Winceph7.0軟件對(duì)患者∠ANB、∠SN-MP、S-G0/N-Me、前牙覆(牙合)、覆蓋進(jìn)行測(cè)量，觀察患者頜位的變

6、化。
　　 2.3第一磨牙和尖牙關(guān)系的測(cè)量
　　 在(牙合)架上測(cè)量患者治療前最大牙尖交錯(cuò)位(maximum intercuspid MI)和治療后正中關(guān)系位(centric relation CR)上左右側(cè)第一恒磨牙和尖牙矢狀向的位置關(guān)系變化。
　　 2.4.錐形束CT測(cè)量顳下頜關(guān)節(jié)間隙
　　 采用NewTom錐形束CT（cone beam computed tomography CBCT）分別對(duì)13例

7、患者治療前后進(jìn)行雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)掃描，使用NNT軟件對(duì)圖像進(jìn)行重建，分別在平行于髁突長(zhǎng)軸和垂直于髁突長(zhǎng)軸的層面測(cè)量患者治療前后左右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)前、上、后、內(nèi)、外側(cè)間隙。通過(guò)計(jì)算P/A的自然對(duì)數(shù)（P代表后間隙，A代表前間隙）對(duì)髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置進(jìn)行判斷，-0.25＜InP/A＜+0.25表示髁突處于正中位;InP/A＜-0.25表示髁突后移位;InP/A＞+0.25表示髁突前移位。
　　 2.5關(guān)節(jié)盤-髁突角度測(cè)量
　　

8、使用1.5T超導(dǎo)型磁共振機(jī)（通用公司，美國(guó)）對(duì)13例患者治療前后在最大牙尖交錯(cuò)位和大開(kāi)口位進(jìn)行雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)核磁共振成像(magnetic resonanceimaging MRI)。閉口位選擇軸位、冠狀位T1加權(quán)像(T1-weighted imaging T1WI)、斜矢狀位T1WI、斜矢狀位T2加權(quán)像(T2-weighted imaging T2WI)、斜矢狀位質(zhì)子密度加權(quán)像(proton density weighted ima

9、ging PDWI);開(kāi)口位選擇軸位，斜冠狀位T2WI、斜矢狀位T1WI、斜矢狀位T2WI，自旋回波(sequence SE)序列。
　　 采用Trace標(biāo)準(zhǔn)即盤分界角法進(jìn)行關(guān)節(jié)盤-髁突角度測(cè)量。盤分界角法:在閉口斜矢狀位T1加權(quán)像上，關(guān)節(jié)盤后帶和雙板區(qū)之間有明顯的分界線（盤分界線），關(guān)節(jié)盤后帶位于髁狀突頂部，盤分界線與髁突12點(diǎn)位垂線形成的夾角（盤分界角）在前后10°之內(nèi)，定義為正常盤突關(guān)系，向前超過(guò)盤分界角10°定義為關(guān)節(jié)盤

10、前移位;向后超過(guò)盤分界角10°定義為關(guān)節(jié)盤后移位。借助MRI測(cè)量患者閉口斜矢狀位關(guān)節(jié)盤和髁突之間的角度和關(guān)節(jié)盤的長(zhǎng)度，評(píng)估關(guān)節(jié)盤移位程度和形態(tài)變化。
　　 2.6 MCD記錄
　　 通過(guò)(牙合)架轉(zhuǎn)移，用MCD描記紙對(duì)患者髁突位置進(jìn)行記錄。
　　 結(jié)果:
　　 1.Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)法顯示:與治療前相比，13例患者治療后下頜運(yùn)動(dòng)分(mandibular movement MM)、關(guān)節(jié)雜音分(

11、joint noise JN)、功能障礙指數(shù)（dysfunction index DI）、肌肉壓痛指數(shù)(palpation index PI)、顳下頜關(guān)節(jié)指數(shù)(craniomandibular index CMI)均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);關(guān)節(jié)壓診分(joint palpation JP)減小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)過(guò)RW-splint治療，患者的臨床癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解甚至消失，開(kāi)口受限緩解，彈

12、響癥狀減輕。
　　 2.頭顱側(cè)位片測(cè)量結(jié)果顯示:13例患者∠ANB、∠SN-MP增大，S-G0/N-Me減小，前牙覆(牙合)減小，覆蓋加大，下頜發(fā)生了順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。
　　 3.第一磨牙和尖牙關(guān)系的測(cè)量結(jié)果顯示:13例患者治療后左右側(cè)第一磨牙分別較治療前遠(yuǎn)中移動(dòng)1.923±0.757mm，2.046±1.413mm;左右側(cè)尖牙較治療前遠(yuǎn)中移動(dòng)1.994±1.015mm,2.122±1.243mm。
　　 4.CBCT

13、測(cè)量關(guān)節(jié)間隙結(jié)果:2例患者治療前顳下頜關(guān)節(jié)明顯前移位，治療前后關(guān)節(jié)間隙改變大，治療前后各間隙進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)予以剔除，11例患者治療后左右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)前、上、后、內(nèi)、外側(cè)間隙均有所增大。其中，左側(cè)外間隙增寬，治療前后測(cè)量值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），上、前、后、內(nèi)側(cè)間隙增寬，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)后間隙、內(nèi)側(cè)間隙增寬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，上、前、內(nèi)、外側(cè)間隙增寬，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

14、P＞0.05）;對(duì)13例患者髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析得出，治療前髁突前移位率19.2％，中位率30.8％，后移位率50％;治療后髁突前移位率15.4％，中位率50％，后移位率34.6％。提示與治療前相比，治療后髁突中位率增加。
　　 5.盤突角度結(jié)果:3例患者M(jìn)RI開(kāi)口位拍攝過(guò)程中，因?yàn)轭^位移動(dòng)，導(dǎo)致影像模糊，因此在測(cè)量中剔除。與治療前相比，10例患者治療后左側(cè)盤突角度由23.662±11.740°減小至20.37

15、8±14.688°;右側(cè)盤突角度由19.528±7.983°增至21.272±12.653°。兩側(cè)關(guān)節(jié)盤治療前后變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)10例患者關(guān)節(jié)盤移位程度進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示:治療前輕度盤前移位率75％，中度盤前移位率25％;治療后輕度盤前移位率50％，中度盤前移位率25％，另有25％恢復(fù)正常關(guān)節(jié)盤-髁突位置關(guān)系。
　　 6.關(guān)節(jié)盤長(zhǎng)度測(cè)量結(jié)果顯示:與治療前相比，10例患者治療后左側(cè)關(guān)節(jié)盤長(zhǎng)度由10.01±2.03

16、mm減小至9.26±2.04mm;右側(cè)9.00±1.75mm增大至9.45±1.67mm。治療前后關(guān)節(jié)盤長(zhǎng)度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 7.MCD記錄結(jié)果顯示:治療前13名患者均存在CR-MI位的不調(diào)。描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示:治療前髁突水平向左移位率為40％，向右移位率為21.5％。左側(cè)髁突垂直向下移位率為76.9％，矢狀向后移位率為53.8％;右側(cè)髁突垂直向下移位率為69.2％，矢狀向后移位率為38.5％。提示大部分患者髁突

17、處于后下位，并存在水平向左的移位。
　　 結(jié)論:
　　 1.RW-splint治療能改善TMD患者的臨床癥狀。臨床癥狀改善效果依次是:疼痛＞下頜運(yùn)動(dòng)＞彈響。治療關(guān)節(jié)疼痛效果快而明顯;能有效改善下頜運(yùn)動(dòng);減輕關(guān)節(jié)彈響。對(duì)于關(guān)節(jié)絞鎖，關(guān)節(jié)盤移位嚴(yán)重者，彈響改善效果不顯著。
　　 2.RW-splint治療能改變髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置，有使前后向移位的髁突恢復(fù)至中位的趨勢(shì)。
　　 3.RW-splint治療能改善