丘腦底核腦深部刺激治療帕金森病的相關(guān)因素及SPECT功能顯像研究.pdf

1、本文分為二部分: 第一部分丘腦底核深部刺激治療帕金森病的相關(guān)因素分析 第一節(jié)：帕金森病臨床特征與STN-DBS治療效果的關(guān)系 目的：總結(jié)了丘腦底核腦深部刺激(STN-DBS)治療帕金森病的療效，并對(duì)患者術(shù)前左旋多巴應(yīng)答性、自然病程、性別、年齡、臨床癥狀以及單雙側(cè)手術(shù)與治療效果的關(guān)系進(jìn)行了探討。方法：我們自2000年1月至2005年3月應(yīng)用STN-DBS治療的帕金森病共77例，選取完成隨訪的68例(隨訪時(shí)間6月～5

2、年，平均25.4月)為研究對(duì)象，雙側(cè)36例，單側(cè)32例。均在“開”狀態(tài)和“關(guān)”狀態(tài)及開起脈沖發(fā)生器和關(guān)閉的情況下，使用統(tǒng)一的帕金森病評(píng)分量表(UPDRS)對(duì)患者進(jìn)行短期和長期評(píng)估。結(jié)果：1、STN-DBS患者藥物“關(guān)”和“開”狀態(tài)時(shí)術(shù)后短期和長期隨訪，在進(jìn)行刺激時(shí)UDPRS第二、三部分評(píng)分較術(shù)前顯著下降。但是刺激停止時(shí)，無論藥物“關(guān)”或“開”狀態(tài)下，長期的運(yùn)動(dòng)評(píng)分較術(shù)前均有明顯增加；2、藥物“關(guān)”狀態(tài)下術(shù)后UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分的改善率，低

3、齡組患者比高齡組要高(P＜0.05)；病程＜7年的患者比病程＞7年的要高，(P＜0.05)，H&Y分級(jí)2～2.5級(jí)與3級(jí)患者無顯著差異，而較4～5級(jí)組明顯要高，(P＜0.01)。年齡不同的兩組無顯著差別；3、術(shù)前左旋多巴治療后UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分改善率與手術(shù)后改善率成正相關(guān)，(P＜0.01)；4、“關(guān)”狀態(tài)下進(jìn)行刺激時(shí)，不同的癥狀其術(shù)后UPDRS評(píng)分改善率不同，癥狀改善以震顫、僵硬最為顯著(P＜0.01)，其次為運(yùn)動(dòng)遲緩和中線癥狀(P＜0

4、.01)，語言無明顯變化，但長期結(jié)果顯示，刺激停止時(shí)運(yùn)動(dòng)遲緩和中線癥狀較術(shù)前有明顯的進(jìn)展(P＜0.05)；5、藥物“關(guān)”狀態(tài)時(shí)，單側(cè)、雙側(cè)STN-DBS術(shù)后的運(yùn)動(dòng)評(píng)分較術(shù)前均有顯著改善，但兩者改善率雙側(cè)刺激(51.1±18.9％)要明顯高于單側(cè)刺激(31.9±9.6％)(P＜0.01)。雙側(cè)手術(shù)還能顯著改善中線癥狀和異動(dòng)癥，并明顯減少左旋多巴用量(P＜0.01)，而單側(cè)手術(shù)則無顯著改善。結(jié)論：STN-DBS術(shù)后，藥物“開”、“關(guān)”狀態(tài)下

5、患者UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分較術(shù)前均有顯著改善，以“關(guān)”狀態(tài)的改善程度最大。高齡、病程較長、H&Y分級(jí)高的PD患者術(shù)后UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分的改善率相對(duì)要低。術(shù)前左旋多巴治療效果與術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)癥狀改善成正比，可作為患者手術(shù)效果的預(yù)測指標(biāo)。雙側(cè)STN-DBS對(duì)除了語言之外的多數(shù)PD癥狀均有改善，以震顫、僵硬改善最佳，且雙側(cè)手術(shù)效果要明顯優(yōu)于單側(cè)手術(shù)。 第二節(jié)：手術(shù)靶點(diǎn)定位相關(guān)因素的分析 目的探討帕金森病丘腦底核腦深部刺激術(shù)靶點(diǎn)定位

6、的相關(guān)因素。方法回顧我院采用STN-DBS治療的68例帕金森病。術(shù)前采用姚氏線為參照安裝定位頭架，MRI圖像定位計(jì)算靶點(diǎn)坐標(biāo)，術(shù)中微電極記錄、腦內(nèi)電極臨時(shí)刺激、C臂機(jī)透視，術(shù)中復(fù)查MRI核實(shí)電極實(shí)際位置等手段進(jìn)行靶點(diǎn)定位和驗(yàn)證。結(jié)果以姚氏線為參照安裝的立體定向框架基本上與AC-PC平面平行，平均夾角為1±1.63度。77例帕金森病患者M(jìn)RI顯示的ICD(intercommissuraldistance)的平均長度為23.2±1.3mm(

7、19.4～26.2mm)，與張宇清組MRI和國外尸腦測得的長度相比無顯著差異，但與國內(nèi)尸腦測得的長度有顯著差異。MRI顯示在原點(diǎn)下4mm軸位和原點(diǎn)后2mm冠狀位的T2加權(quán)圖像，STN顯示最為清楚，為可視性，術(shù)前術(shù)后定位靶點(diǎn)與實(shí)際電極位置的X、Y平均坐標(biāo)無顯著差異，而Z坐標(biāo)術(shù)后較術(shù)前平均深1.06mm左右。本組最佳的STN刺激位置為：X=11～13mm(12.015±0.63mm)，Y=-0.5～-3.5mm(-2.125±0.64mm)

8、，Z=-2.1～-5.5mm(-4.145±0.82mm)，顯示STN中上部的刺激效果更佳。結(jié)論采用姚氏線作為基線安裝頭架，可使定位框架平行AC-PC平面。MRI可提供準(zhǔn)確的ICD長度，中西方人ICD長度無明顯種族差異。STN的MRI圖像直接定位是準(zhǔn)確可靠的，MRI解剖定位起決定性作用，電生理定位的驗(yàn)證和調(diào)整必須以解剖定位為基礎(chǔ)。本組最佳的STN刺激位置為：X=12.015±0.63mm，Y=-2.125±0.64mm，Z=-4.145

9、±0.82mm，以STN中上部的刺激效果更佳。 第三節(jié)：丘腦底核深部刺激的術(shù)后刺激參數(shù)設(shè)定和調(diào)整 目的探討帕金森病丘腦底核腦深部刺激術(shù)(STN-DBS)中術(shù)后脈沖發(fā)生器程控的結(jié)果。方法回顧我院采用STN-DBS治療的68例帕金森病，對(duì)患者術(shù)中及術(shù)后刺激參數(shù)的調(diào)節(jié)進(jìn)行分析。結(jié)果32例單側(cè)手術(shù)均接受單極刺激；雙側(cè)手術(shù)36例，25例接受兩側(cè)雙極刺激，8例接受雙側(cè)單極刺激，3例一側(cè)單極刺激，另一側(cè)雙極刺激。7例觸點(diǎn)調(diào)整均為上移。

10、UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分改善率雙側(cè)刺激優(yōu)于單側(cè)刺激。結(jié)論電壓調(diào)整對(duì)PD癥狀控制作用明顯，脈寬及頻率的調(diào)整相對(duì)較少。STN-DBS術(shù)后患者采用適當(dāng)參數(shù)(雙極，電壓1～4V，脈寬90μs，頻率180～190Hz；單極，電壓1～3.5v)刺激均可獲得安全可靠療效，雙側(cè)刺激效果更好。 第四節(jié)：丘腦底核深部刺激治療帕金森病的手術(shù)并發(fā)癥 目的：總結(jié)丘腦底核腦深部刺激(STN-DBS)治療帕金森病的并發(fā)癥和防治措施。方法：采用磁共振掃描結(jié)合

11、微電極記錄技術(shù)進(jìn)行靶點(diǎn)定位的STN-DBS治療帕金森病，共77例。術(shù)后隨訪3個(gè)月至5年，對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果：手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為電極放置不準(zhǔn)2例，胸部皮下積液5例，耳后導(dǎo)線接頭處頭皮破潰1例，胸部皮下感染1例。刺激相關(guān)并發(fā)癥為肢體異動(dòng)19例，感覺異常18例，記憶力輕度減退2例、情緒改變7例，睜眼困難1例。硬件故障為脈沖發(fā)生器異常關(guān)閉2例，電池耗竭1例。全組無明顯的致殘性永久并發(fā)癥。結(jié)論：STN-DBS并發(fā)癥較輕，處理得當(dāng)可獲得良好結(jié)果

12、，是一種相對(duì)安全的微侵襲手術(shù)。 第五節(jié)：立體定向毀損術(shù)后再行丘腦底核深部刺激術(shù)的影響 目的：探討帕金森病毀損術(shù)后再行丘腦底核刺激術(shù)(STN-DBS)的臨床效果和可行性。方法：應(yīng)用MRI和微電極記錄技術(shù)進(jìn)行靶點(diǎn)定位，對(duì)12例毀損術(shù)后的PD患者行丘腦底核刺激術(shù)，單側(cè)8例，雙側(cè)4例，其中11例曾行單側(cè)蒼白球毀損術(shù)(posteroventralpallidotomy，PVP)，1例曾行同期單側(cè)蒼白球及丘腦腹中間核(ventral

13、intermediatenucleus，Vim)毀損術(shù)。結(jié)果：丘腦底核刺激對(duì)毀損術(shù)后的PD患者癥狀有不同程度的改善，其中單側(cè)毀損術(shù)后行雙側(cè)DBS效果最明顯。術(shù)后3個(gè)月的UPDRS運(yùn)動(dòng)及ADL評(píng)分較術(shù)前明顯減少(P＜0.05或0.01)，美多巴的用量明顯減少(P＜0.05)，無手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論：丘腦底核刺激術(shù)對(duì)于毀損術(shù)后需再次手術(shù)的PD患者是安全有效的，以雙側(cè)刺激效果更好，并可減少藥物用量。既往立體定向毀損術(shù)對(duì)丘腦底核深部刺激手術(shù)療效影響

14、不大。 第二部分丘腦底核深部刺激治療治療帕金森病的SPECT顯像 研究目的：通過研究帕金森病丘腦底核刺激術(shù)后SPECT功能顯像的變化，初步探討STN-DBS治療帕金森病的作用機(jī)理。方法：隨機(jī)抽取施行STNDBS手術(shù)治療的中晚期PD術(shù)前病人10名，應(yīng)用99Tcm-TRODAT-1與131Ⅰ-epidepride的SPECT檢查測定術(shù)前紋狀體區(qū)域DAT及D2R放射性攝取濃度，術(shù)后1周左右打開脈沖發(fā)生器刺激3天后再次評(píng)分并進(jìn)行

15、SPCET顯像檢查，其中4例單側(cè)STN-DBS患者于6個(gè)月或12個(gè)月行SPECT復(fù)查。結(jié)果：本組中晚期PD病人紋狀體區(qū)DAT及D2R放射性攝取濃度明顯降低，雙側(cè)放射性濃聚不對(duì)稱，紋狀體輪廓縮小。丘腦底核深部刺激手術(shù)后經(jīng)短期電刺激后的手術(shù)側(cè)及非手側(cè)紋狀體99Tcm-TRODAT-1、131Ⅰ-epidepride的攝取較術(shù)前均無顯著性差異，(P＜0.05)。4例單側(cè)STN-DBS患者術(shù)后6月到1年的SPECT檢查提示，3例刺激側(cè)紋狀體區(qū)D