社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本藥物制度實施現(xiàn)狀與成效研究.pdf

1、目的：本研究是以國家藥物政策和基本藥物制度理論為基礎，從社區(qū)衛(wèi)生的視角，以實證研究為手段，在2007年-2009年對36個社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設重點聯(lián)系城市（區(qū)）所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行三年連續(xù)性調查，分析社區(qū)基本藥物制度與合理用藥實施現(xiàn)狀與成效，總結取得的經(jīng)驗與成績，揭示面臨的挑戰(zhàn)與關鍵問題，提出有針對性的政策建議，為完善基本藥物制度建設和強化社區(qū)衛(wèi)生服務體系提供實證依據(jù)。
　　 方法：
　　 本研究在系統(tǒng)查閱國內外相關

2、圖書文獻的基礎上，根據(jù)地域、人口和社會經(jīng)濟水平綜合選取調查城市，采取普查的方式，2007年-2009年連續(xù)性調查36個重點聯(lián)系城市（區(qū)）所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱中心）和社區(qū)衛(wèi)生服務站（以下簡稱站），共調查2408個中心和5870個站。社區(qū)衛(wèi)生服務機構處方抽樣調查是在各城市每個區(qū)隨機抽取2個中心和2個站，每個機構抽取當年9月份處方100張，三年共抽樣調查230800張?zhí)幏健?br>　　 利用EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫，利用SA

3、S8.0軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)基本統(tǒng)計分析主要包括描述性分析和推斷性分析，計數(shù)資料率的比較采用卡方（χ2）檢驗，計量非正態(tài)數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗，統(tǒng)計檢驗水準α=0.05。在此基礎上，利用多元線性回歸、廣義線性回歸分析和聚類分析等多元統(tǒng)計分析方法，以及TOPSIS法和秩和比（RSR）法等綜合評價方法進行綜合分析。
　　 結果：
　　 1.社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本藥物制度實施現(xiàn)狀三年來36個城市（區(qū)）通過全面推進社區(qū)衛(wèi)生服務體系建

4、設，社區(qū)衛(wèi)生服務正從體系構建逐步深入到內涵建設層面。三年來各級財政投入逐年加大，社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量穩(wěn)步增長，規(guī)劃建成率達90.45％；機構設置堅持政府舉辦為主（76.75％的中心和64.73％的站）多元化發(fā)展。中心以差額撥款（66.84％）為主，站以差額撥款（38.93％）和自收自支（42.64％）為主。社區(qū)首診試點實施范圍較為局限（33.33％），雙向轉診的實施率達95.83％，有36.01％的中心和43.90％站實行收支兩條線財務

5、管理制度；中心和站醫(yī)保定點納入比例達到95.46％和60.82％。三年來中心和站基本醫(yī)療服務效率和利用率穩(wěn)步提高。
　　 社區(qū)各項基本藥物關鍵政策制度均呈現(xiàn)向好趨勢。①在社區(qū)基本藥物目錄制定方面，三年來社區(qū)基本藥物目錄覆蓋率明顯提升，2009年達62.50％；基本藥物目錄的藥品種數(shù)呈逐步下降的趨勢，2009年目錄平均藥品種數(shù)490種（西藥289種，中成藥201種）；從機構藥品配置的聚類分析可知，中心配備400-600種藥品較為適

6、宜。②在基本藥物采購配送方面，三年來由政府集中采購、統(tǒng)一配送制度的實施比例明顯增長，2009年實施率達66.15％。③在基本藥物配備和零差率銷售方面，三年來零差率實施比例穩(wěn)步提高，2009年已有33.57％的中心和55.34％的站實行這一政策；機構藥品配備呈遞減趨勢，2009年中心和站平均藥品配備440種和291種，其中實行零差率的藥品分別為274種174種，占藥品總數(shù)的62.21％和59.97％。④在醫(yī)藥分開的試點探索方面，僅有10.

7、29％的中心和10.61％的站開展試點。
　　 2.社區(qū)衛(wèi)生服務機構合理用藥三年來社區(qū)處方用藥情況呈現(xiàn)向好趨勢，但是仍存在不合理用藥現(xiàn)象。一方面，從處方用藥數(shù)量來看，社區(qū)處方平均用藥數(shù)量（中心2.4-2.6種，站2.4-2.5種）明顯高于WHO標準（＜2種）及其他國家平均水平。另一方面，從處方用藥的結構來看，首先，中心和站處方抗生素平均使用比例分別為（41.3-45.1）％和（34.9-45.0）％，高于WHO＜30％的標準，且

8、二聯(lián)及以上抗生素處方比例（10.3-13.5）％和（10.7-11.7）％；其次，中心和站處方靜脈點滴的比例分別為（33.0-35.4）％和（36.8-42.1）％，明顯高于WHO標準（＜20％）；再者，中心和站處方激素使用比例分別為（7.1-8.2）％和（6.7-7.1）％。三年來社區(qū)處方費用呈上漲趨勢，2009年中心和站平均達到62.5元和54.5元的水平。
　　 通過多元線性回歸分析和廣義線性回歸分析模型綜合分析處方用藥合

9、理性的影響因素及其作用效果，東、中、西部地域分布，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的舉辦主體和機構性質，收支兩條線財務管理、零差率銷售制度，全科醫(yī)師配置水平，藥品收入和醫(yī)保收入，門急診、出院人次數(shù)，住院床日數(shù)以及處方抗生素聯(lián)用是影響處方用藥合理性的重要因素。
　　 3.社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本藥物政策制度實施成效本研究基于基本藥物制度能夠提高基本藥物的可及性和促進合理用藥的前提假設，通過實證分析其作用及成效：①社區(qū)制定基本藥物目錄能夠規(guī)范醫(yī)生的處方

10、行為，但目前基本藥物目錄藥品種數(shù)平均為444種，有38.39％的轄區(qū)超過500種，且各地差異明顯，不利于統(tǒng)籌管理。②社區(qū)實行基本藥物由政府集中采購統(tǒng)一配送制度確保了基本藥物的可及性。實行這一政策的機構藥品收入（機構實際藥物使用量）和藥品支出（機構用藥需求量）相對較高，且機構服務提供和藥品收入未受影響，處方用藥較為合理。③社區(qū)通過實施零差率制度轉變機構的補償和運行機制，減輕患者用藥負擔。實施相應補助政策的轄區(qū)占74.77％，確保了零差率政

11、策的落實到位。實行零差率的機構門急診人次和出院人次較高且住院床日較低；機構財政補助收入及醫(yī)保收入比重相對較高，而機構門診收入中藥品收入比重較高，門診次均費用相對較高；處方用藥較為合理，但處方費用相對較高。進一步前后對比2008年未實行而2009年實行零差率制度的機構可知，實行零差率后機構服務質量和效率明顯提高，且機構門診和住院的藥品收入構成有所降低，處方用藥呈向好趨勢。④醫(yī)藥分開試點的范圍尚較局限，實行醫(yī)藥分開的機構雖然藥品收支結構和門

12、診次均費用情況有明顯的改善，處方用藥較為合理，但機構服務量情況卻有下降。
　　 社區(qū)相關政策實施成效：①實行收支兩條線的機構服務提供和利用情況均較好，且其財政補助收入（特別是人員補助）的比例明顯較高，但門診藥品收入比重及門診次均費用相對較高；處方用藥較為合理，但處方費用相對較高。②社區(qū)醫(yī)保定點機構的門診和住院服務量均明顯優(yōu)于非定點機構，且機構醫(yī)保收入的比重呈逐年上升趨勢，門診次均費用有所下降，處方用藥合理性較好。
　　

13、4.東中西部社區(qū)基本藥物政策制度實施比較①制度建設方面，中心和站零差率實施比例為33.57％和55.34％，東部＞中部、西部，相應補助政策實施比例中部（86.52％）＞東部（66.90％）＞西部（55.28％）。②服務成效方面，日均門急診和住院的工作負荷和利用率東部＞西部＞中部。③財務收支和門診費用方面，實行零差率的中心財政補助收入西部（34.95％）＞中部（29.56％）＞東部（26.86％），醫(yī)保收入比例東部（63.85％）＞西部（

14、36.83％）＞中部（28.64％），門診收入中藥品收入比例為東部（75.25％）＞西部（61.56％）＞中部（50.21％），門診次均費用東部（138.37元）＞中部（97.08 元）＞西部（76.30 元）。④處方合理性方面，東部抗生素及其聯(lián)用、靜脈點滴的使用比例方面均明顯低于中西部地區(qū)（p<0.05），西部地區(qū)處方聯(lián)用比例較高（14.43％），中部地區(qū)靜脈點滴比例較高（48.47％）；處方費用東部（71.03元）＞中部（71.33

15、元）＞西部（55.55元）。應用TOPSIS法和秩和比（RSR）法綜合比較可知：中心和站總體實施成效均為東部＞西部＞中部，且站差異大于中心。
　　 結論與建議：
　　 社區(qū)衛(wèi)生服務體系與基本藥物制度的有效銜接是雙贏的聯(lián)合，社區(qū)實施基本藥物制度既能夠維護基本藥物的公平可及性，又能夠促進社區(qū)衛(wèi)生服務的可持續(xù)健康發(fā)展。
　　 但從實施現(xiàn)狀與成效來看，社區(qū)基本藥物制度仍然面臨著一些亟需解決的關鍵問題：在頂層設計層面，基本

16、藥物制度的系統(tǒng)性有待加強，制度內涵有待明確和細化。在社區(qū)實施層面，基本藥物制度的協(xié)調性有待提高，各實施環(huán)節(jié)的配套政策有待完善：一是社區(qū)基本藥物目錄亟需適當增補和合理調整；二是基本藥物集中采購和統(tǒng)一配送的覆蓋面有待擴展，采購配送體系亟需規(guī)范；三是社區(qū)零差率銷售制度實施范圍有限，相應補償和分配機制亟待完善；四是醫(yī)藥分開可行性欠缺，配套政策亟需完善，制度全面推行的條件尚不具備；五是社區(qū)處方用藥存在不合理現(xiàn)象，處方費用有待合理控制；六是東中西部

17、基本藥物制度實施差異明顯，而政策制定未能充分體現(xiàn)各有側重和分類指導的原則。
　　 同時，社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展中也存在著影響基本藥物制度實施的關鍵環(huán)節(jié)。一是社區(qū)衛(wèi)生服務機構自收自支比例較高，收支兩條線制度實施范圍有限；二是社區(qū)首診和雙向轉診制度實效欠缺；三是社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設亟需加強，人事和分配制度改革亟待推進；四是醫(yī)保的補償機制尚不完善，醫(yī)保效用有待發(fā)揮；五是社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核和人員激勵機制欠缺。
　　 因此，本研究建議

18、：（1）堅持政府主導，加強頂層設計，著力完善基本藥物制度建設；（2）堅持公益性質和群眾受益，綜合推進社區(qū)基本藥物制度實施；（3）完善配套政策，深化社區(qū)衛(wèi)生服務體制機制改革；（4）加強內涵建設，構建社區(qū)基本藥物制度長效發(fā)展機制。
　　 創(chuàng)新點與局限性：
　　 （1）本研究的所調查的指標全面，數(shù)據(jù)詳實，三年連續(xù)性的調查的時間跨度正好是基本藥物政策制度在社區(qū)實施前后，所調查的機構占全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構總數(shù)的近四成，數(shù)據(jù)收集的廣