手法治療腰椎間盤突出癥——基于文獻(xiàn)的療效評(píng)價(jià)和臨床試驗(yàn)研究.pdf

1、腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH),是骨科的常見病、多發(fā)病,是腰腿痛最常見的因?yàn)?給患者帶來很大的痛苦,如工作能力、學(xué)習(xí)能力、生活質(zhì)量下降,甚至失能殘疾。臨床上對(duì)于非手術(shù)指征的LDH患者使用的保守方法種類豐富,傳統(tǒng)中醫(yī)又有著獨(dú)到見解和辦法,如手法推拿、內(nèi)服中藥方劑、外用中藥膏劑、針灸等,都已成為被醫(yī)生、患者接受的好辦法。但中醫(yī)辦法的眾多,也給規(guī)范化治療帶來了一定的弊端。應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科研手段,客觀評(píng)價(jià)

2、中醫(yī)藥治療LDH方案,挖掘出一套規(guī)范的、有效的、經(jīng)濟(jì)的、安全的中醫(yī)藥治療方案,對(duì)于本病規(guī)范化診療體系的建立、基層的推廣應(yīng)用,以至于中醫(yī)骨傷學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)的建立具有一定的意義。
　　 本論文遵循循證醫(yī)學(xué)的思想,從文獻(xiàn)學(xué)的角度,應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法,系統(tǒng)整理、分析近十年國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥治療LDH的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn),挖掘出一套規(guī)范、可信、實(shí)效的手法治療LDH的方案。再通過流行病學(xué)調(diào)查問卷的形式,對(duì)國(guó)內(nèi)?？漆t(yī)生進(jìn)行該方案的問卷論證,以獲得專業(yè)人士的認(rèn)

3、可和意見。最后將得到的優(yōu)化的診療方案再運(yùn)用于臨床實(shí)踐,通過多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步有效性和安全性的臨床驗(yàn)證,以獲得有中醫(yī)特色和明確療效的中醫(yī)診療方案,并向基層推廣應(yīng)用。
　　 第一部分文獻(xiàn)學(xué)研究
　　 一、近十年中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)
　　 1研究方法
　　 廣泛收集、整理國(guó)內(nèi)十年來中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn),評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,為進(jìn)一步深入挖掘中醫(yī)藥治

4、療該病的規(guī)范化研究做好準(zhǔn)備。
　　 2研究結(jié)果
　　 納入2000年～2009年6月中醫(yī)藥治療LDH的RCT文獻(xiàn)共392篇。文獻(xiàn)的發(fā)表年代近五年有遞增的趨勢(shì)。有近半數(shù)的RCT文獻(xiàn)發(fā)表于單核或者雙核期刊,僅8％的研究提到有基金支持。大部分的研究沒有提及隨機(jī)化的方法。平均樣本量為170人。約1/3的文獻(xiàn)提及了本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)或排除標(biāo)準(zhǔn),約1/4的文獻(xiàn)交代了組間基線的可比性。剔除病例和脫落病例的報(bào)道、安全性的觀察情況、不良反應(yīng)

5、發(fā)生和處理情況的報(bào)道還很少。
　　 有1/3的隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)沒有交代診斷標(biāo)準(zhǔn)的來源,半數(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)來源于論著或者是中醫(yī)藥國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。被參考次數(shù)最多是《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》,被聯(lián)合參考最多次數(shù)的是《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和胡有谷《腰椎間盤突出癥》。
　　 中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥的療程大多集中在1周～4周,手法治療的療程集中在3周。
　　 有近2/3的研究根據(jù)癥狀體征的改善情況,使用了“優(yōu)、良、中、差”

6、、“治愈、顯效、有效、未愈”、“治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效”等四級(jí)或三級(jí)指標(biāo)來評(píng)判療效；有約1/5的文獻(xiàn)使用了視覺模擬評(píng)分法(VAS)、各種量表的方法進(jìn)行療效的評(píng)定；還有少部分研究使用了更為客觀的指標(biāo),如鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、下肢體感誘發(fā)電位、神經(jīng)體液因子改變情況來判斷療效。
　　 對(duì)于療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),有1/3的文獻(xiàn)沒有交代具體出處；有近六成的研究中的療效標(biāo)準(zhǔn)出自一本論著或國(guó)家/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。被參考次數(shù)最多是《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》,被聯(lián)合參考最多次數(shù)

7、的是《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和JOA。
　　 有1/10的研究報(bào)道了隨訪情況,隨訪時(shí)間最多的是6個(gè)月。
　　 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)是文獻(xiàn)中較少提及的部分。
　　 二、近十年手法治療腰椎間盤突出癥的隨機(jī)對(duì)照治療性文獻(xiàn)的Meta分析
　　 1研究方法
　　 全面收集、分析近十年以中醫(yī)手法為主要干預(yù)措施治療LDH的RCT文獻(xiàn),對(duì)手法與其他保守治療方法相比較的療效進(jìn)行Meta分析,從高質(zhì)量文獻(xiàn)的角度評(píng)價(jià)中醫(yī)手法

8、治療該病的有效性。
　　 2結(jié)果
　　 2.1單純手法組與牽引組治療比較的Meta分析
　　 提示單純手法治療腰椎間盤突出癥比單純牽引治療更加有效。
　　 2.2單純手法組與中藥組治療比較的Meta分析
　　 提示單純手法治療腰椎間盤突出癥的療效并不優(yōu)于單純中藥治療。
　　 2.3單純手法組與針灸組治療比較的Meta分析
　　 提示單純手法治療腰椎間盤突出癥的療效并不優(yōu)于單純針灸治

9、療。
　　 2.4特色手法組與傳統(tǒng)手法組治療比較的Meta分析
　　 提示特色手法治療腰椎間盤突出癥的療效優(yōu)于傳統(tǒng)手法治療。
　　 2.5手法+中藥綜合組與單純中藥治療比較的Meta分析
　　 提示手法+中藥綜合治療腰椎間盤突出癥的療效優(yōu)于單純中藥治療。
　　 2.6手法+針灸綜合組與單純針灸治療比較的Meta分析
　　 提示手法+針灸綜合治療腰椎間盤突出癥的療效優(yōu)于單純針灸治療。

10、　　 3結(jié)論
　　 依據(jù)文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果,顯示單純手法治療腰椎間盤突出癥比單純牽引治療更有效；特色手法治療比傳統(tǒng)手法更有效,文獻(xiàn)中提及的特色手法主要有:斜扳法、旋轉(zhuǎn)法和整脊法；單純手法治療的療效并不優(yōu)于單純中藥治療,但手法與中藥綜合治療的療效優(yōu)于單純中藥治療；單純手法治療的療效并不優(yōu)于單純針灸治療,但手法與針灸綜合治療優(yōu)于單純針灸治療。但也值得注意,依據(jù)“漏斗圖”顯示,各項(xiàng)Meta分析的結(jié)果均存在一定的“發(fā)表偏倚”。

11、r>　　 第二部分臨床流行病學(xué)研究
　　 中醫(yī)藥保守治療腰椎間盤突出癥的現(xiàn)況調(diào)查
　　 1研究方法
　　 基于文獻(xiàn)研究和專家經(jīng)驗(yàn),通過調(diào)查問卷的形式,對(duì)國(guó)內(nèi)常用的中醫(yī)藥保守治療LDH的方法進(jìn)行調(diào)查,對(duì)名老中醫(yī)治療LDH的規(guī)范手法的接受程度進(jìn)行調(diào)查,為制定安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適用的中醫(yī)藥保守治療腰椎間盤突出癥方案提供參考信息。
　　 2結(jié)果
　　 本次調(diào)查結(jié)果顯示揉捻法、按壓法和滾法是最常使用的理筋

12、手法(放松手法)；側(cè)臥位斜扳法、扳腿推腰法和扳肩推腰法是最常使用的治療手法。具備高級(jí)職稱的被調(diào)查者選擇以上手法的比例也明顯高于中級(jí)職稱者和初級(jí)職稱者。絕大多數(shù)被調(diào)查者認(rèn)可手法的安全性。年齡越大、職稱越高、學(xué)歷越高的被調(diào)查者更接受我們給出的LDH規(guī)范手法的治療方案。
　　 第三部分臨床試驗(yàn)研究
　　 腰椎規(guī)范手法治療腰椎間盤突出癥的多中心、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究
　　 1研究方法
　　 采用多中心、隨機(jī)對(duì)照試

13、驗(yàn)方法,2008年12月30日-2009年12月21日期間選擇符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)的門診LDH患者176例,分試驗(yàn)組(規(guī)范手法組)和對(duì)照組(牽引組),進(jìn)行治療期內(nèi)及隨訪期內(nèi)的療效觀察。最終169例患者完成3周療程期內(nèi)的觀察,其中有143名患者完成了6周的隨訪。
　　 2結(jié)果
　　 2.1治療期結(jié)束兩組療效比較
　　 試驗(yàn)組總有效率為91.76％,對(duì)照組為86.90％。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明試驗(yàn)組有效人數(shù)多于對(duì)照組。

14、
　　 2.2隨訪期結(jié)束兩組復(fù)發(fā)率比較
　　 試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為6.85％,對(duì)照組為12.86％。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,尚不能說明試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率少于對(duì)照組。
　　 2.3兩組的JOA評(píng)分改善率比較
　　 治療、隨訪結(jié)束時(shí)兩組的JOA評(píng)分差異分別都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明治療結(jié)束、隨訪結(jié)束時(shí)試驗(yàn)組JOA評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。
　　 2.4兩組在各時(shí)點(diǎn)療效變化趨勢(shì)
　　 在各個(gè)觀察時(shí)點(diǎn),兩組“控制”、“顯效”、“

15、無(wú)效/復(fù)發(fā)”人數(shù)差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,“有效”人數(shù)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026),說明治療組各時(shí)點(diǎn)“有效”人數(shù)優(yōu)于對(duì)照組。
　　 2.5兩組在治療期和隨訪期各療效指標(biāo)的改善情況組間比較
　　 兩組治療一周各療效指標(biāo)的改善情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 治療兩周后的JOA評(píng)分/直腿抬高試驗(yàn)角度變化與治療一周后的差值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,RMD評(píng)分/VAS評(píng)分與一周后的差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明試驗(yàn)組治療兩周后的RMD評(píng)分/VAS

16、評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。
　　 治療三周后的RMD評(píng)分/直腿抬高試驗(yàn)角度變化與治療兩周后的差值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,JOA評(píng)分/VAS評(píng)分與兩周后的差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明試驗(yàn)組治療三周后的RMD評(píng)分/VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。
　　 兩組隨訪期的的四項(xiàng)指標(biāo)與治療結(jié)束后的差值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明試驗(yàn)組隨訪期四項(xiàng)指標(biāo)的變化優(yōu)于對(duì)照組。
　　 3結(jié)論
　　 3.1腰椎規(guī)范手法與骨盆牽引治療相比較,前者是一種安全、優(yōu)效的治療方法,

17、在改善腰椎間盤突出癥患者腰腿痛癥狀、體征和日常生活能力方面有顯著的療效,總有效率為91.76％,統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯示明顯優(yōu)于牽引療法。
　　 3.2隨訪期的復(fù)發(fā)情況統(tǒng)計(jì)顯示,腰椎規(guī)范手法治療組的復(fù)發(fā)人數(shù)少于骨盆牽引治療組,但是從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度并不能說明兩組間的復(fù)發(fā)率有差異。
　　 3.3通過對(duì)治療期三個(gè)等分時(shí)點(diǎn)和隨訪期的療效變化趨勢(shì)顯示,腰椎規(guī)范手法治療控制、顯效的人數(shù)多于骨盆牽引組,復(fù)發(fā)人數(shù)少于骨盆牽引組。說明腰椎規(guī)范手法在療程

18、的每個(gè)階段的療效均優(yōu)于牽引療法,療效較穩(wěn)定,控制性較好,同時(shí)也說明腰椎規(guī)范手法比骨盆牽引治療能夠更快更有效地改善腰椎問盤突出癥患者腰腿痛癥狀、體征和日常生活能力。
　　 3.4通過疼痛量表、生活量表、功能改善情況定量評(píng)價(jià)等多種療效評(píng)價(jià)手段綜合應(yīng)用,可以看出在研究的全程這些療效指標(biāo)的變化情況不盡相同。RMD和VAS是變化較靈敏的指標(biāo),在治療的第二周已經(jīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但VAS的變化比RMD更為穩(wěn)定；JOA涉及了日常生活的評(píng)價(jià)內(nèi)容,在