旋后肌肌支移位修復(fù)臂叢神經(jīng)中下干損傷的實(shí)驗(yàn)和臨床研究.pdf

1、第一部分旋后肌肌支移位重建臂叢神經(jīng)中下干損傷伸指功能的可行性研究
　　 實(shí)驗(yàn)一人類橈神經(jīng)各肌支的神經(jīng)根來(lái)源：電生理學(xué)研究
　　 目的：應(yīng)用電生理技術(shù)對(duì)橈神經(jīng)各肌支臂叢神經(jīng)根性來(lái)源進(jìn)行研究，進(jìn)而探索和研究臂叢神經(jīng)中下干損傷叢內(nèi)神經(jīng)移位恢復(fù)伸指功能的可行性。方法：選擇16名臂叢神經(jīng)損傷行健側(cè)C7移位術(shù)的患者，術(shù)中暴露健側(cè)正常的臂叢神經(jīng)，用Esaote Reporter四道程肌電誘發(fā)電位儀(Esaote Biomedica，I

2、taly)依次刺激C5-T1神經(jīng)根，在橈神經(jīng)支配肌(肱三頭肌內(nèi)、長(zhǎng)、外側(cè)頭，肱橈肌，橈側(cè)腕伸肌，旋后肌，指總伸肌，尺側(cè)腕伸肌，拇長(zhǎng)伸肌，示指固有伸肌)記錄誘發(fā)電位(CMAP)并計(jì)算其波幅，通過比較各靶肌肉五個(gè)神經(jīng)根之間的波幅來(lái)確定各肌支的臂叢神經(jīng)根來(lái)源。結(jié)果：肱三頭肌肌支神經(jīng)纖維主要來(lái)自C7；肱橈肌肌支和旋后肌肌支神經(jīng)纖維主要來(lái)自C5和C6，C5和C6之間CMAP波幅無(wú)顯著性差異(P>0.05)；橈側(cè)腕伸肌肌支神經(jīng)纖維主要來(lái)自C5、C6

3、和C7，C5、C6、C7之間CMAP波幅無(wú)顯著性差異(P>0.05)；指總伸肌肌支來(lái)自C7和C8的神經(jīng)纖維明顯多于其它神經(jīng)根(P<0.05)；尺側(cè)腕伸肌肌支和拇長(zhǎng)伸肌肌支神經(jīng)纖維來(lái)自C8最多(P<0.05)。結(jié)論：肱橈肌肌支、橈側(cè)腕伸肌肌支和旋后肌肌支為來(lái)源于臂叢上干(C5和C6)的橈神經(jīng)肌支，理論上均可作為移位修復(fù)骨間后神經(jīng)的供體神經(jīng)。
　　 實(shí)驗(yàn)二人類肘段和前臂段橈神經(jīng)肌支解剖學(xué)研究
　　 目的：通過對(duì)肘段和前臂段橈

4、神經(jīng)肌支的解剖學(xué)研究，為設(shè)計(jì)應(yīng)用橈神經(jīng)肌支作為叢內(nèi)神經(jīng)移位動(dòng)力神經(jīng)治療臂叢神經(jīng)中下干損傷重建伸指功能提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。方法：選擇13側(cè)10％福爾馬林固定的成人上肢，近端從橈神經(jīng)溝開始暴露橈神經(jīng)，按照橈神經(jīng)走行由近及遠(yuǎn)進(jìn)行解剖，仔細(xì)分離，游離橈神經(jīng)及其各肌支，在2.5倍頭戴式手術(shù)放大鏡鏡視下進(jìn)行顯微解剖和觀察，記錄以下數(shù)據(jù)：(1)肱橈肌肌支、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌肌支、橈神經(jīng)淺支、橈側(cè)腕短伸肌肌支和旋后肌肌支的數(shù)目、發(fā)出點(diǎn)距肱骨外上髁的距離、發(fā)出點(diǎn)距

5、Frohse弓的距離、長(zhǎng)度和橫徑；(2)骨間后神經(jīng)的橫徑和縱徑；(3)指總伸肌肌支、小指固有伸肌肌支、尺側(cè)腕伸肌肌支、拇長(zhǎng)展肌肌支、拇短伸肌肌支、拇長(zhǎng)伸肌肌支和示指固有伸肌肌支的數(shù)目和入肌點(diǎn)距骨間后神經(jīng)旋后肌管出口的距離。同時(shí)在其中6側(cè)標(biāo)本上切取肱橈肌肌支、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌肌支、旋后肌深層肌支、旋后肌淺層肌支和骨間后神經(jīng)，做組織學(xué)研究，10％福爾馬林固定、切片、HE染色，Olympus光學(xué)顯微鏡下觀察其神經(jīng)纖維組成，應(yīng)用IPP6.0圖像分析

6、軟件對(duì)有髓神經(jīng)纖維進(jìn)行計(jì)數(shù)。在其中6側(cè)標(biāo)本上設(shè)計(jì)并模擬橈神經(jīng)旋后肌肌支移位骨間后神經(jīng)重建伸指功能術(shù)。結(jié)果：(1)橈神經(jīng)于上臂中下段交界處穿外側(cè)肌間隔至上臂前面，先后發(fā)出肱橈肌肌支、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌肌支和橈神經(jīng)淺支，繼之于外上髁水平下方發(fā)出橈側(cè)腕短伸肌肌支，肱橈肌肌支、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌肌支和橈側(cè)腕短伸肌肌支通常只有一支；(2)橈神經(jīng)發(fā)出橈側(cè)腕短伸肌肌支后，在Frohse弓近端發(fā)出1-3支旋后肌肌支支配旋后肌，進(jìn)入旋后肌后多數(shù)肢體尚可見1-2支細(xì)小

7、分支支配旋后肌，根據(jù)旋后肌肌支的分布情況可分為：三支型(7/13)、二支型(2/13)、四支型(2/13)、一支型(1/13)和五支型(1/13)；(3)骨間后神經(jīng)出旋后肌管后發(fā)出各肌支支配前臂伸肌群，主要分為2組肌支，淺層組于前臂背側(cè)近端依次發(fā)出指總伸肌肌支、小指固有伸肌肌支、尺側(cè)腕伸肌肌支，深層組于前臂背側(cè)中遠(yuǎn)端依次發(fā)出拇長(zhǎng)展肌肌支、拇短伸肌肌支、拇長(zhǎng)伸肌肌支和示指固有伸肌肌支；(4)肱橈肌肌支、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌肌支、旋后肌深層肌支、旋

8、后肌淺層肌支和骨間后神經(jīng)的有髓神經(jīng)纖維計(jì)數(shù)分別為224.17±95.89，161.83±59.05，201.5±72.67，182.67±44.89和1472.17±428.94；(5)在6具尸體上肢上設(shè)計(jì)并模擬橈神經(jīng)旋后肌肌支移位骨間后神經(jīng)重建伸指功能術(shù)，術(shù)中神經(jīng)移位均可直接吻合，無(wú)需神經(jīng)移植，被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)吻合口無(wú)張力。結(jié)論：對(duì)于臂叢神經(jīng)中下干損傷的患者，肱橈肌肌支、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌肌支和旋后肌肌支均可作為神經(jīng)移位修復(fù)骨間后神經(jīng)的動(dòng)力神

9、經(jīng)，但旋后肌肌支距離受體神經(jīng)最近、無(wú)需神經(jīng)移植、神經(jīng)再生距離短、有髓神經(jīng)纖維數(shù)目充足，且移位后患肢前臂旋后功能不受影響，故應(yīng)為移位修復(fù)骨間后神經(jīng)重建臂叢神經(jīng)中下干損傷患者伸指功能的比較理想的動(dòng)力神經(jīng)。
　　 第二部分旋后肌肌支移位重建臂叢神經(jīng)中下干損傷伸指功能的實(shí)驗(yàn)研究
　　 實(shí)驗(yàn)一大鼠臂叢中下干損傷旋后肌肌支移位伸指功能重建術(shù)動(dòng)物模型的建立
　　 目的：探索并建立大鼠臂叢神經(jīng)中下干損傷旋后肌肌支移位伸指功能重建

10、術(shù)動(dòng)物模型。方法：(1)選擇10只SD大鼠，在顯微鏡下對(duì)其雙側(cè)肘段和前臂段橈神經(jīng)及其肌支進(jìn)行顯微解剖，觀察橈神經(jīng)旋后肌肌支、骨間后神經(jīng)及其肌支與人類解剖的相似性，設(shè)計(jì)并模擬橈神經(jīng)旋后肌肌支移位骨間后神經(jīng)重建伸指功能術(shù)；取其中10側(cè)上肢的旋后肌肌支和骨間后神經(jīng)各取一段，用戊二醛磷酸緩沖液固定標(biāo)本，采用鋨酸甲苯胺藍(lán)染色，Olympus光學(xué)顯微鏡下觀察其神經(jīng)纖維組成，應(yīng)用Leica FW4000圖像分析系統(tǒng)，對(duì)有髓神經(jīng)纖維進(jìn)行計(jì)數(shù)；(2)選擇

11、10只SD大鼠，于鎖骨上暴露臂叢神經(jīng)根干部，同時(shí)于肘段和前臂段暴露旋后肌、趾總伸肌、尺側(cè)腕伸肌，用Reporter四道程肌電誘發(fā)電位儀刺激C5-T1神經(jīng)根，在旋后肌、趾總伸肌、尺側(cè)腕伸肌記錄誘發(fā)電位(CMAP)并計(jì)算其波幅，對(duì)旋后肌肌支和骨間后神經(jīng)進(jìn)行臂叢神經(jīng)根性定位；(3)選擇10只SD大鼠，撕脫一側(cè)C7-T1神經(jīng)根，制作大鼠臂叢神經(jīng)中下干損傷模型，通過肉眼觀察和電生理檢測(cè)評(píng)價(jià)造模結(jié)果。結(jié)果：(1)SD大鼠橈神經(jīng)通常在肘部發(fā)出橈側(cè)腕伸

12、肌肌支，然后發(fā)出一支旋后肌肌支后穿過旋后肌進(jìn)入前臂背側(cè)發(fā)出趾總伸肌肌支和尺側(cè)腕伸肌肌支。旋后肌肌支和骨間后神經(jīng)的有髓神經(jīng)纖維計(jì)數(shù)分別為85±16.06和331.55±76.05。在10只SD大鼠上設(shè)計(jì)并模擬橈神經(jīng)旋后肌肌支移位骨間后神經(jīng)重建伸指功能術(shù)，術(shù)中移位神經(jīng)可直接吻合，無(wú)需神經(jīng)移植，術(shù)后被動(dòng)活動(dòng)吻合口無(wú)張力；(2)刺激臂叢神經(jīng)上干，旋后肌CMAP波幅最大，刺激臂叢神經(jīng)中干，部分大鼠旋后肌CMAP可引出，但上干和中干引出的CMAP波

13、幅差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，刺激臂叢神經(jīng)下干，均未見CMAP引出；刺激臂叢神經(jīng)下干，趾總伸肌和尺側(cè)腕伸肌CMAP波幅最大，刺激臂叢神經(jīng)中干亦可引出CMAP，但中下干二者CMAP波幅有顯著性差異(P<0.05)，刺激臂叢神經(jīng)上干，趾總伸肌和尺側(cè)腕伸肌均未見CMAP引出。(3)SD大鼠C7-T1神經(jīng)根撕脫后4周旋后肌誘發(fā)電位(CMAP)波幅同健側(cè)比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，趾總伸肌和尺側(cè)腕伸肌未記錄到誘發(fā)電位(CMAP)。結(jié)論

14、：(1)SD大鼠橈神經(jīng)無(wú)論在肘部和前臂的肌支分布，還是在旋后肌肌支和骨間后神經(jīng)有髓神經(jīng)纖維的匹配方面都是同人類相似的，并且手術(shù)模擬橈神經(jīng)旋后肌肌支移位骨間后神經(jīng)重建伸指功能術(shù)順利完成；(2)SD大鼠旋后肌肌支和骨間后神經(jīng)的神經(jīng)纖維臂叢神經(jīng)根性來(lái)源同人類是相似的；(3)C7-T1神經(jīng)根撕脫建立SD大鼠臂叢神經(jīng)中下干損傷動(dòng)物模型是可行的?？傊?，大鼠臂叢中下干損傷旋后肌肌支移位伸指功能重建術(shù)模型是可行的、理想的動(dòng)物模型。
　　 實(shí)驗(yàn)二

15、大鼠旋后肌肌支移位修復(fù)臂叢神經(jīng)中下干損傷療效的實(shí)驗(yàn)研究
　　 目的：通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)初步探討橈神經(jīng)旋后肌肌支移位修復(fù)臂叢神經(jīng)中下干損傷的有效性。方法：將120只成年雌性SD大鼠隨機(jī)分成3組：A組為臂叢中下干損傷不修復(fù)組；B組為臂叢中下干損傷健側(cè)C7移位修復(fù)下干組；C組為臂叢中下干損傷橈神經(jīng)旋后肌肌支移位修復(fù)組，分別于術(shù)后1、2、3、6進(jìn)行伸指動(dòng)作的大體觀察，用Reporter四道程肌電誘發(fā)電位儀記錄趾總伸肌、尺側(cè)腕伸肌CMAP潛伏期

16、和波幅并求得延遲率和恢復(fù)率，計(jì)算趾總伸肌和尺側(cè)腕伸肌肌濕重恢復(fù)率，應(yīng)用Olympus光學(xué)顯微鏡和Leica FW4000圖像分析系統(tǒng)計(jì)算骨間后神經(jīng)有髓神經(jīng)纖維數(shù)目恢復(fù)率及有髓神經(jīng)纖維截面積恢復(fù)率、趾總伸肌和尺側(cè)腕伸肌肌纖維截面積恢復(fù)率。結(jié)果：A組各個(gè)時(shí)間段均未出現(xiàn)伸趾動(dòng)作，表現(xiàn)為屈趾畸形，B組出現(xiàn)伸趾動(dòng)作的時(shí)間為61.6±5.66天，C組出現(xiàn)伸趾動(dòng)作的時(shí)間為15.1±3.28天，B組和C組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、2

17、、3個(gè)月B組和C組之間各指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，C組優(yōu)于B組；術(shù)后6個(gè)月，B組骨間后神經(jīng)有髓神經(jīng)纖維數(shù)目恢復(fù)率略高于C組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他指標(biāo)B組均不如C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：在大鼠試驗(yàn)中，應(yīng)用橈神經(jīng)旋后肌肌支移位修復(fù)臂叢神經(jīng)中下干損傷重建伸趾功能的療效優(yōu)于健側(cè)C7移位，為該術(shù)式的臨床應(yīng)用提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
　　 第三部分旋后肌肌支移位重建臂叢神經(jīng)中下干損傷伸指功能的臨床研究

18、
　　 目的：設(shè)計(jì)并臨床應(yīng)用橈神經(jīng)旋后肌肌支移位術(shù)重建臂叢神經(jīng)中下干損傷患者伸指功能，觀察其臨床療效。方法：對(duì)4例臂叢神經(jīng)中下干損傷患者行橈神經(jīng)旋后肌肌支移位重建伸指功能術(shù)，術(shù)后每3個(gè)月隨訪一次，觀察其伸指功能恢復(fù)情況，包括伸指動(dòng)作的大體觀察，指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌和拇長(zhǎng)伸肌肌力的測(cè)定，并對(duì)指總伸肌、拇長(zhǎng)伸肌和尺側(cè)腕伸肌進(jìn)行神經(jīng)電生理學(xué)測(cè)定。結(jié)果：隨訪過程中一例患者失隨訪，在所有4例病例中，指總伸肌在術(shù)后3-6.5個(gè)月時(shí)出現(xiàn)電生理