微創(chuàng)松解術(shù)治療創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)僵直的臨床及相關(guān)實驗研究.pdf

1、目的：膝關(guān)節(jié)是人體內(nèi)最大的屈曲的關(guān)節(jié)，在日常生活中膝關(guān)節(jié)極易受到損傷，創(chuàng)傷所致膝關(guān)節(jié)周圍骨折在臨床上極為常見，膝關(guān)節(jié)僵直是膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，多由伸膝裝置的粘連和攣縮引起，嚴(yán)重影響病人的生活和工作。股四頭肌成形、膝關(guān)節(jié)松解術(shù)為常規(guī)的治療方法，手術(shù)入路及方法較多。傳統(tǒng)股四頭肌成形術(shù)，膝關(guān)節(jié)松解術(shù)創(chuàng)傷大，影響術(shù)后功能鍛煉，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)功能重建與康復(fù)已成為治療創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)僵直中的一個非常棘手的臨床問題。手術(shù)治療仍是唯一

2、有效的、可行的治療方法，也是目前大多數(shù)臨床醫(yī)師所選用的治療方法。無論傳統(tǒng)的還是改良的股四頭肌成形術(shù)和膝關(guān)節(jié)松解術(shù)都存在著諸多的弊端，能否找到一種創(chuàng)傷小，恢復(fù)效果好，術(shù)后并發(fā)癥少的手術(shù)方法，日益成為廣大醫(yī)務(wù)工作者探討和研究的新課題。
　　 本論文旨在探討用一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，治療創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)直直的優(yōu)越性，通過術(shù)后合理的功能鍛煉，提高手術(shù)療效，并對膝關(guān)節(jié)松解過程中的一些相關(guān)問題做出討論。同時通過兔膝關(guān)節(jié)全層軟骨缺損模型的建立，探討不

3、同活動方式對兔膝全層關(guān)節(jié)軟骨缺損修復(fù)的影響，為臨床指導(dǎo)患者功能鍛煉提供有效的實驗依據(jù)。
　　 方法：
　　 1.臨床研究部分：2002年3月～2008年3月，設(shè)計一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，治療創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)僵直26例。男18例，女8例；年齡18～50歲。病程8～36個月。病因：（1）股骨干骨折10例，（2）股骨髁上、髁間骨折13例，（3）脛骨平臺及脛骨上段骨折2例，（4）股骨下段骨折合并髕骨骨折1例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲10°～60°

4、。采用髕骨上緣正中切口6～8cm，分離出股直肌肌腱至髕骨上緣，將股中間肌肌腱在髕骨附著處切斷，沿髕骨上緣兩側(cè)對稱性剪開股四頭肌擴張部約3～5cm，松解髕股關(guān)節(jié)內(nèi)粘連帶，逐步屈曲膝關(guān)節(jié)至110°～120°。術(shù)后24 h主動直腿抬高鍛煉和連續(xù)被動膝關(guān)節(jié)功能活動。
　　 2.實驗研究部分：選用成年、健康新西蘭白兔24只，隨機分成被動運動組、主動運動組、石膏固定組，每組8只，所有動物均制成左膝關(guān)節(jié)全層關(guān)節(jié)軟骨缺損動物模型，術(shù)后給予相應(yīng)的

5、鍛煉方式。術(shù)后在4、8周分別取材，每次每組動物處死4只，對標(biāo)本進(jìn)行大體觀察、組織學(xué)觀察，從宏觀和微觀兩方面觀察骨折愈合情況，得出結(jié)論。
　　 結(jié)果：
　　 1.臨床研究部分：本組微創(chuàng)手術(shù)患者切口均Ⅰ期愈合。經(jīng)術(shù)后6個月～2年隨訪，膝關(guān)節(jié)屈曲范圍達(dá)80°～110°，無髕前皮膚壞死發(fā)生。按Judet[1]療效評定標(biāo)準(zhǔn)，屈膝>100°為優(yōu)，80°～100°為良，50°～80°為可，<50°為差。本組病例：優(yōu)20例，良5例，可1

6、例，差0例，優(yōu)良率96％。
　　 2.實驗研究部分：大體觀察：術(shù)后4周，被動運動組缺損區(qū)關(guān)節(jié)表面輪廓恢復(fù)完全，關(guān)節(jié)表面平整光滑，缺損區(qū)充填物為白色、細(xì)膩、輕觸較硬的物質(zhì)，較周圍關(guān)節(jié)面稍凹：主動運動組缺損區(qū)關(guān)節(jié)表面輪廓恢復(fù)不完全，修復(fù)組織稍低于正常關(guān)節(jié)面，缺損區(qū)內(nèi)充填有紅色半透明肉芽組織樣物，凹陷，與周圍軟骨有明顯界限；石膏固定組修復(fù)的組織為紅色肉芽絹織，凹陷于正常關(guān)節(jié)平面，缺損區(qū)內(nèi)充填由紅色半透明肉芽組織樣物，與周圍軟骨有明顯界

7、限。術(shù)后8周，被動運動組軟骨缺損進(jìn)一步恢復(fù)，缺損區(qū)軟骨與周圍正常軟骨顏色基本一致；主動運動組缺損區(qū)組織為暗紅色半透明樣組織，凹陷于正常關(guān)節(jié)面，石膏固定組缺損區(qū)組織為暗紅色肉芽組織，凹陷于正常關(guān)節(jié)面，與正常關(guān)節(jié)面界限清晰。
　　 組織學(xué)觀察：修復(fù)組織基質(zhì)中50％以上的組織為優(yōu)勢組織。術(shù)后4周，被動運動組缺損區(qū)優(yōu)勢組織以透明軟骨為主，厚度與正常軟骨基本一致，可見較多軟骨細(xì)胞，細(xì)胞排列整齊，軟骨下潮線部分恢復(fù)；主動運動組缺損區(qū)優(yōu)勢組織

8、以類透明軟骨和纖維軟骨共同修復(fù)為主，厚度較正常軟骨薄，修復(fù)組織與鄰近正常關(guān)節(jié)軟骨結(jié)合緊密，軟骨細(xì)胞相對較少，細(xì)胞排列欠規(guī)則，細(xì)胞層次不明顯，軟骨下潮線模糊；石膏固定組缺損區(qū)優(yōu)勢組織以纖維軟骨修復(fù)為主，厚度明顯較正常軟骨薄，軟骨細(xì)胞相對較少，細(xì)胞層次不明顯，軟骨下潮線消失。術(shù)后8周，動運動組的軟骨缺損進(jìn)一步恢復(fù)完全；主動運動組和石膏固定組缺損區(qū)優(yōu)勢組織以纖維肉芽組織為主，軟骨細(xì)胞減少，細(xì)胞排列紊亂，細(xì)胞層次不明顯。
　　 結(jié)論：<