腎素—血管緊張素系統(tǒng)抑制劑與心臟手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性臨床研究.pdf

1、研究背景:
　　隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，社會(huì)老齡化與生活方式現(xiàn)代化進(jìn)程加快，冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，冠心病有低齡化的趨勢(shì)，同時(shí)退行性瓣膜病也逐漸增多。心臟外科手術(shù)仍然是治療復(fù)雜冠心病和嚴(yán)重瓣膜疾病的主要手段。
　　盡管在過(guò)去的幾十年里，心臟外科領(lǐng)域取得巨大的進(jìn)步，但心臟手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及手術(shù)死亡率仍比較高。按照美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(STS)2009年的報(bào)告:瓣膜置換術(shù)加冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的手術(shù)死亡率是6.8％，各種并發(fā)癥的總的發(fā)生率

2、是30.1％，其中腦中風(fēng)2.9％、腎功能衰竭9.1％、再次手術(shù)11.9％，呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)21.2％及胸骨感染率0.7％。
　　為降低手術(shù)死亡率和其他相關(guān)并發(fā)癥，改善病人的預(yù)后，根據(jù)病人的病情，制定個(gè)性化的心臟手術(shù)治療方案，如采用體外循環(huán)或非體循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)和不同心肌保護(hù)策略。但是，臨床上仍然缺乏預(yù)防心腦和腎臟的并發(fā)癥的有效治療策略。因此，探索更好的治療策略來(lái)減少心臟外科手術(shù)的死亡率和減少主要臟器的并

3、發(fā)癥是麻醉科醫(yī)生的重要職責(zé)。
　　腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)在動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、左心室肥大、心肌梗塞(MI)和充血性心力衰竭(CHF)等發(fā)病機(jī)制中扮演著重要的角色。RAS抑制劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEi)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。RAS抑制劑已被證明可有效地治療高血壓和減少心血管病發(fā)病率和死亡率。據(jù)報(bào)道，長(zhǎng)期使用RAS抑制劑可以提供終末器官的保護(hù)作用及減少患者心血管和腎臟事件的發(fā)生率。然而，術(shù)前RAS抑

4、制劑對(duì)心臟手術(shù)的預(yù)后的影響仍未明確，而且現(xiàn)有文獻(xiàn)的的結(jié)論仍是相互矛盾。本研究的目的是評(píng)估術(shù)前RAS抑制劑對(duì)心臟手術(shù)預(yù)后的影響。
　　研究方法：
　　本研究是臨床研究。研究人群是2001年1月至2011年12月在美國(guó)某大學(xué)醫(yī)學(xué)中心接受心臟外科手術(shù)的患者。按照術(shù)前是否接受腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑治療，分成兩個(gè)組:RAS抑制劑組(n=1239)和非RAS抑制劑組(n=1083)例。
　　病人資料和數(shù)據(jù)來(lái)自該機(jī)構(gòu)的美

5、國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)數(shù)據(jù)庫(kù)和病人的住院病歷。數(shù)據(jù)包括病人的一般資料、病史、術(shù)前血肌酐數(shù)值、術(shù)前用藥，手術(shù)中資料，術(shù)后的心腦血管事件、術(shù)后的48小時(shí)血肌酐和手術(shù)后死亡率和一年內(nèi)死亡率及其它并發(fā)癥。在病人住院期間，獨(dú)立調(diào)查人員前瞻性收集的每個(gè)患者的數(shù)據(jù)。
　　急性腎損傷(AKI)的定義本研究按照急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(AKIN)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)定義AKI。
　　統(tǒng)計(jì)分析:分類(lèi)變量用百分?jǐn)?shù)表示，連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類(lèi)變量用卡方檢驗(yàn)

6、，連續(xù)變量用t檢驗(yàn)。計(jì)算傾向評(píng)分減少偏倚，單因素和多因素分析手術(shù)預(yù)后，建立Logistic回歸模型分析心臟手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素和保護(hù)性因素。Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，log-rank檢驗(yàn)生存率，建立Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析影響生存時(shí)間的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素。統(tǒng)計(jì)分析選用SAS軟件9.3版(Cary,NC)。
　　結(jié)果：
　　1.術(shù)前一般資料RAS抑制劑組心臟病患者多伴有糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦血管疾病(CVD)

7、、慢性肺部疾病，心肌梗塞、低心排、使用主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)的病史、術(shù)前降脂藥、阿司匹林和硝酸鹽治療史(P＜0.05)。在年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)方式、吸煙、周?chē)芗膊?PVD)、術(shù)前血肌酐水平、腎功能衰竭(RF)、心功能衰竭(CHF)、術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)心藥物、術(shù)前應(yīng)用β-受體阻斷劑方面，兩組間無(wú)顯著差別(P＞0.05)。在非RAS抑制劑組有更多的白種人(P=0.006)。
　　2.術(shù)中資料:體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)

8、間兩組間無(wú)顯著差別。
　　3.術(shù)后結(jié)果（預(yù)后）
　　3.1 手術(shù)死亡率兩組總的手術(shù)死亡率為3.7％(87/2322)。RAS抑制劑組的手術(shù)死亡率為2.99％(37/1239)，而非RAS抑制劑組的手術(shù)死亡率是4.62％(50/1083)，兩組手術(shù)死亡率有顯著性差異(P=0.039)。RAS抑制劑組的手術(shù)死亡率低于非RAS抑制劑組，比值比(OR)為0.636，95％可信區(qū)間(CI):0.42-0.981。
　　3.2 急

9、性腎功能損傷(AKI)急性腎損傷的發(fā)生率，RAS抑制劑組是27.2％，在非RAS抑制劑組是34.0％，兩組的發(fā)生率有顯著性差異(p=0.0007)，兩組腎功能損傷發(fā)生的比值比(OR)是0.726,95％CI,0.60-0.87。
　　急性腎損傷1期的發(fā)生率，RAS抑制劑組是23.1％，在非RAS抑制劑組是28.2.0％，兩組的發(fā)生率有顯著性差異(P=0.007，OR0.766，95％ CI0.63-0.93)。
　　雖然急性

10、腎損傷Ⅱ和Ⅲ期的發(fā)生率在兩組之間無(wú)顯著差別(P值分別是0.14和0.29)，但RAS抑制劑組急性腎損傷Ⅱ和Ⅲ期的發(fā)生率低于非RAS抑制劑組(2.03％ vs3.0％;2.03％ vs2.7％)。
　　3.3 敗血癥
　　敗血癥的發(fā)生率在兩組之間有顯著差別。RAS抑制劑組敗血癥的發(fā)生率是1.9％，非RAS抑制劑組的敗血癥發(fā)生率3.5％(P=0.019，95％CI:0.324-0.912)。
　　3.4 其他
　　心

11、臟驟停(1.7％ vs1.8％，P=0.966)、持續(xù)性的腦卒中(1.1％ vs1.6％，P=0.268)和胸骨深部感染(1.0％ vs1.2％，P=0.589)的發(fā)生率，RAS抑制劑組低于非抑制劑組，但沒(méi)有顯著性差別。在圍手術(shù)期心肌梗死、心臟傳導(dǎo)阻滯、短暫性腦卒中、ICU時(shí)間、術(shù)后使用呼吸機(jī)的時(shí)間、30天內(nèi)再入院的發(fā)生率，兩組也沒(méi)有顯著性差別。
　　4.建立logisti回歸模型分析心臟手術(shù)術(shù)后預(yù)后危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素單一因素研究

12、發(fā)現(xiàn)手術(shù)死亡率、急性腎損傷和敗血癥在兩組有顯著差別(P＜0.01)。分別以手術(shù)死亡率、急性腎損傷和敗血癥為因變量建立三個(gè)logisti回歸模型。自變量的選擇基于文獻(xiàn)、臨床合理性以及數(shù)據(jù)庫(kù)的變量。這些變量包括RAS抑制劑、年齡、性別、種族、術(shù)前狀況、手術(shù)類(lèi)型、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病、高血壓、高血脂、高膽固醇血癥、腎功能衰竭、吸煙、慢性肺部疾病、腦血管疾病、周?chē)芗膊?、心肌梗死、充血性心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)(EF)、主動(dòng)脈球囊反搏(IAB

13、P)、體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。
　　三個(gè)模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)度和模型的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果手術(shù)死亡率模型:C統(tǒng)計(jì)量，0.819，Homser-lemeshow P值是0.1026;AKI模型:C統(tǒng)計(jì)量是0.651，Homser-lemeshow P值0.4461;敗血癥模型:C統(tǒng)計(jì)量0.827，Homser-lemeshowP值0.2409。三個(gè)模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度強(qiáng)和模型的擬合優(yōu)度好。
　　4.1 手術(shù)死亡率術(shù)前RAS抑制劑治療是降低

14、手術(shù)死亡的獨(dú)立保護(hù)因素(OR:0.539，95％ CI:0.384-0.758，P=0.0004)。而高齡、女性、非白人種族、腎衰竭、低射血分?jǐn)?shù)、慢性肺疾病、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和體外循環(huán)時(shí)間是手術(shù)死亡的危險(xiǎn)因素。
　　4.2 急性腎損傷(AKI)對(duì)AKI而言，術(shù)前RAS抑制劑治療是降低AKI的獨(dú)立的保護(hù)性因素(OR:0.764，95％CI:0.67-0.873，P＜0.0001)。高齡、糖尿病、高血壓、慢性肺部疾病、心臟瓣膜手術(shù)和緊

15、急手術(shù)都是AKI的危險(xiǎn)因素。
　　4.3 敗血癥
　　術(shù)前RAS抑制劑治療是降低敗血癥的獨(dú)立保護(hù)性因素(OR:0.515，95％CI:0.348-0.761，P=0.0009)。女性、非白人種族、腎衰竭、心肌梗塞病史、體外循環(huán)時(shí)間、緊急手術(shù)和心臟瓣膜手術(shù)是危險(xiǎn)因素。
　　5.手術(shù)后一年的死亡率和生存分析
　　5.1手術(shù)后一年死亡率RAS抑制劑組一年內(nèi)死亡51例，死亡率4.12％(51/1239)，而非抑制劑組一年

16、內(nèi)死亡80例，死亡率7.39％(80/1083)，RAS抑制劑可以顯著降低心臟手術(shù)的一年死亡率(OR,0.538;95％CI，0.377-0.768; P=0.003)。
　　5.2.手術(shù)后的生存分析Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，RAS抑制劑組生存率顯著高于非RAS抑制劑組(經(jīng)傾向評(píng)分糾正后，95.6％ vs92.1％);Log-rank檢驗(yàn)二者生存率有顯著差別(P=0.004)。
　　5.3.Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型