云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付制度分析及實行病種定額付費的可行性探討.pdf

1、日益高昂的醫(yī)療費用一直是困擾世界醫(yī)療領域的難題，因此世界各國都在積極研究如何降低醫(yī)療成本。目前，醫(yī)療領域普遍認為規(guī)范供方（醫(yī)療服務提供機構）行為比規(guī)范需方的行為在控制醫(yī)療費用方面效果更加明顯，而對供方行為的控制關鍵在于支付控制。因為醫(yī)療保險的費用支付作為醫(yī)療保險的重要組成部分，在一定程度上決定著醫(yī)療保險的保障功能是否能夠得到實現(xiàn)。相比傳統(tǒng)的后付制，如今預付制越來越廣泛的被各國所提倡，而作為代表預付制的“按病種付費”已被越來越多的國家所接

2、受?，F(xiàn)階段，國外許多國家運用“按病種付費方式”使醫(yī)療費用得到了有效的控制，國內的許多地區(qū)也在積極進行按病種支付的嘗試。但是由于我國地廣人多，疾病譜分布復雜，再加上按病種付費的技術還不成熟，因此在推行按病種付費方式存在著較多困難。
　　云南作為我國西南重要省份之一，這幾年也在不斷地進行醫(yī)療保險支付制度的改革，但仍然存在醫(yī)療費用上漲明顯的趨勢，并且也尚未進行醫(yī)改要求的總額預付。同時在基金預算，分級管理等方面都未形成科學、合理的付費方式

3、管理體系。因此，本文在現(xiàn)有的理論綜述和研究成果的基礎之上，對不同的醫(yī)療保險支付方式進行了深入的利弊比較，分析評價近幾年來云南省的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的支付運行情況，并通過對云南城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基金收支、按病種定額付費，醫(yī)保待遇等方面的介紹，指出現(xiàn)行支付制度存在的問題。同時再對美國，德國等幾個發(fā)達國家醫(yī)療保險支付制度的主要內容以及所取得的成果進行比較闡述的基礎上，重點借鑒病種付費在這幾個國家中的具體運用方面存在的優(yōu)點和在控制醫(yī)療費用

4、方面發(fā)揮的作用，針對云南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險支付制度的現(xiàn)狀和問題及按病種付費方面提出相應的對策和建議，包括根據(jù)醫(yī)療服務的多樣性、參保人員的復雜性綜合應用多種支付方式；支付范圍從醫(yī)療衛(wèi)生服務項目逐步擴展至以促進健康、預防疾病相關的服務項目；針對不同層級的醫(yī)院實行不同的支付手段，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務在醫(yī)療服務中的基礎性作用；發(fā)揮醫(yī)療保險談判機制的作用以及實行按病種付費應注意的問題等，希望能夠切實解決云南省城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費用虛高的問題并完善先行的