重慶市跨省異地就醫(yī)登記備案表（手工報(bào)銷）_第1頁
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文檔簡介

1、備案編號：重慶市跨省異地就醫(yī)登記備案表姓名性別險(xiǎn)種（勾選）1.職工醫(yī)?！?.城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！跞藛T類別（勾選）1.異地安置退休人員□2.異地長期居住人員□3.常駐異地工作人員□4.異地轉(zhuǎn)診人員□登記類別（勾選）1.新增□2.變更□社會保障號碼社會保障卡卡號(可選）參保地家庭住址異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2轉(zhuǎn)往?。ㄊ小^(qū)）地區(qū)(市、州)縣（區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（蓋章）本人（被委托人）簽名填表日期經(jīng)辦

2、機(jī)構(gòu):經(jīng)辦人:經(jīng)辦日期:備注：1、屬于異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，不要求定點(diǎn)醫(yī)院和異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章。2、不屬于異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，請到異地定點(diǎn)醫(yī)院和異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章。3、此表一式兩份，簽字后參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和申請人各留存一份。備案編號：重慶市跨省異地就醫(yī)登記備案表姓名性別險(xiǎn)種（勾選）1.職工醫(yī)保□2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！跞藛T類別（勾選）1.異地安置退休人員□2.異地長期居住人員□3.常駐異地工作人員□4.異地轉(zhuǎn)診人員□登記類別（勾選）1.新

3、增□2.變更□社會保障號碼社會保障卡卡號(可選）參保地家庭住址異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2轉(zhuǎn)往?。ㄊ?、區(qū)）地區(qū)(市、州)縣（區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（蓋章）本人（被委托人）簽名填表日期經(jīng)辦機(jī)構(gòu):經(jīng)辦人:經(jīng)辦日期:備注：1、屬于異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，不要求定點(diǎn)醫(yī)院和異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章。2、不屬于異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，請到異地定點(diǎn)醫(yī)院和異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章。3、此表一式兩份，簽字后參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和申

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