2型糖尿病患者尿白蛋白排泄量與視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素及兩者關(guān)系的分析.pdf

1、背景:
　　近年來糖尿病(diabetes mellitus，DM)的患病率在急劇增加，由此帶來的相關(guān)慢性并發(fā)癥的患病率也在同步增長，DM及其并發(fā)癥已經(jīng)成為社會(huì)公共健康問題。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)與糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy，DR)是DM常見的兩種慢性微血管病變，約20％-40％的DM患者將發(fā)生DN，DN主要臨床表現(xiàn)為早期尿白蛋白排泄量輕度升高，隨著病程的延長逐漸

2、進(jìn)展為大量白蛋白尿和血肌酐水平增加，最終發(fā)展至終末期腎衰竭(end-stage renal disease，ESRD)，需要行透析治療或腎臟移植。DN患者全因死亡率是非DN患者的20-40倍。DR是一種高度特異性糖尿病微血管病變，主要表現(xiàn)為微血管瘤，血管通透性增加致脂質(zhì)滲出、出血，血管閉塞及新生血管形成。糖尿病患者DR的患病率約為15.8％-46.9％，DR是導(dǎo)致視力受損及失明最常見的原因，當(dāng)DR進(jìn)展為增殖性視網(wǎng)膜病變，如不采取有效治療

3、措施，約50％的患者將失明。
　　慢性高血糖是糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的主要因素。慢性高血糖可以通過增加糖基化終末產(chǎn)物的形成，激活蛋白激酶C、多元醇通路及己糖胺途徑，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激及促進(jìn)炎癥因子的釋放等損傷微血管，主要病理改變?yōu)槊?xì)血管基底膜的增厚，毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄，最終閉塞，引起器官的灌注不足。腎病與視網(wǎng)膜病變常見的危險(xiǎn)因素包括病程、血糖、血壓，然而研究表明盡管部分DM患者血糖、血壓控制良好，但仍發(fā)生腎病及視網(wǎng)膜病變，提

4、示還有其他危險(xiǎn)因素的存在。
　　第一章 糖尿病腎病與糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素分析
　　目的:
　　分別探討DN與DR的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期早期發(fā)現(xiàn)并診斷DN及DR，為臨床防治DN與DR提供部分理論依據(jù)。
　　方法:
　　1、研究對(duì)象
　　回顧分析2011年1月至2013年12月在南方醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝科住院治療的T2DM患者。
　　1.1 入選標(biāo)準(zhǔn):
　　(1)18-75周歲;
　　(

5、2)符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);
　　(3)分型標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)其家族史、起病年齡、病程中有無自發(fā)酮癥傾向、胰島素、C肽釋放試驗(yàn)以及抗體測(cè)定等綜合判斷為T2DM;
　　(4)既往3-6個(gè)月內(nèi)至少有2次24小時(shí)尿白蛋白排泄量結(jié)果;
　　1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):
　　(1)其它類型糖尿病;
　　(2)糖尿病急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲狀態(tài)等;
　　(3)全身感染性疾病和嚴(yán)重水腫及慢性心衰;<

6、br>　　(4)經(jīng)腎穿刺病理活檢證實(shí)的原發(fā)性腎小球疾病，移植腎、透析治療、尿路感染及梗阻;
　　(5)因白內(nèi)障眼底窺視不清及失明的患者。
　　2、研究方法
　　DN定義及分組:3-6個(gè)月內(nèi)3次24小時(shí)尿標(biāo)本中至少2次24小時(shí)尿白蛋白排泄量（urinary albumin excretion，UAE）≥30mg/24h，并排除感染等其他因素及其他腎小球疾病即可診斷DN。根據(jù)24小時(shí)UAE將患者分為正常白蛋白尿組(UAE＜

7、30mg/24h)，微量白蛋白尿組(30mg/24h≤UAE≤299mg/24h)，大量白蛋白尿組(UAE≥300mg/24h)。
　　2.2 DR分組:根據(jù)國際糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將患者分為DR-0無視網(wǎng)膜病變(non diabetic retinopathy，NDR);DR-1輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(non proliferation of diabetes retinopathy，NPDR):僅有微動(dòng)脈瘤;DR

8、-2中度NPDR:介于微動(dòng)脈瘤與重度NPDR之間;DR-3重度NPDR:以下任一種眼底改變:1.眼底4個(gè)象限任何一個(gè)象限有20個(gè)以上視網(wǎng)膜出血斑;2.眼底2個(gè)或2個(gè)以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變;3.眼底至少1個(gè)象限有突出的視網(wǎng)膜微血管異常;4.沒有PDR跡象;DR-4 PDR:以下眼底改變至少出現(xiàn)一項(xiàng):新生血管形成、玻璃體或視網(wǎng)膜前出血。
　　2.3 收集患者性別、年齡、病程。入院當(dāng)天測(cè)量血壓、身高、體重，體重指數(shù)(body mas

9、s index，BMI)=體重(Kg)/身高2(m2)。記錄患者心腦血管疾病、外周動(dòng)脈病變、高血壓病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等病史。收集患者血生化指標(biāo):空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobinA1c，HbA1c)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、甘油三酯(triglyeride，TG)、總膽固醇(total tholesterol，CHOL)、高密度

10、脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、血清肌酐(serum creatinine，sCr)、尿酸(uric acid，UA)。
　　結(jié)果:
　　1.共納入T2DM患者935例，正常白蛋白尿組649例(69.4％)，DN（白蛋白尿）患者286例(30.6％)，其中微量白蛋白尿?yàn)?73例(18.5％)，大量白蛋白尿?yàn)?13例(1

11、2.1％)。
　　1.1 正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組患者的病程、SBP、sCr、UA、UAE依次升高，而Hb、eGFR逐漸降低，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡、性別、TG、CHOL、HDL、LDL、FBG在三組間無差異，均P＞0.05。HbA1c隨著尿白蛋白的增多呈下降趨勢(shì)，大量白蛋白尿組HbA1c顯著低于微量白蛋白尿組及正常白蛋白尿組（均P＜0.05）。
　　1.2 白蛋白尿組心腦血管疾病、高血

12、壓病、外周動(dòng)脈病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、DR的患病率顯著高于正常白蛋白尿組(14.3％vs7.4％，44.4％vs22.3％，8.4％vs3.5％,59.8％vs40.4％,65.4％vs21.0％，均P＜0.01)。
　　2.935例患者中DR323例(34.5％)，NPDR283例(30.3％)，PDR40例(4.2％)。
　　2.1 NDR、NPDR、PDR三組間病程、SBP、UA、sCr、UAE逐漸升高，Hb、eGF

13、R逐漸降低，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而性別、BMI、DBP、FBG、CHOL、HDL、LDL、TG在三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＞0.05。PDR組HbA1c顯著低于NDR、NPDR組，P＜0.05。
　　結(jié)論:
　　1.在本研究納入的935例T2DM患者中，白蛋白尿的患病率為30.6％，其中微量白蛋白尿占18.5％，大量白蛋白尿占12.1％。病程、SBP、Hb、UA、TG、DR、心腦血管疾病為白蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因

14、素，其中Hb為保護(hù)因素。UAE的水平隨著病程的延長，SBP、UA、TG的升高，Hb的降低，DR與心腦血管疾病的出現(xiàn)呈增加的趨勢(shì)。
　　2.935例T2DM患者的DR患病率為34.5％，其中NPDR為30.3％，PDR為4.2％。病程、SBP、Hb、DPN、白蛋白尿?yàn)镈R的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DR嚴(yán)重程度隨著病程的延長，SBP的升高，Hb的降低，DPN及白蛋白尿的出現(xiàn)而呈加重趨勢(shì)。
　　臨床上應(yīng)對(duì)病程長的患者注重并發(fā)癥的篩查，同時(shí)對(duì)

15、SBP、UA、TG、Hb、尿白蛋白等因素進(jìn)行積極干預(yù)，盡早診斷，以預(yù)防延緩DN及DR的發(fā)生發(fā)展。關(guān)鍵詞糖尿病腎病白蛋白尿糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素2型糖尿病
　　第二章 24小時(shí)尿白蛋白排泄量與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性
　　目的:
　　探討24小時(shí)尿白蛋白排泄量（urinary albumin excretion，UAE）與糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的臨床相關(guān)關(guān)系，并分析UAE是否

16、能預(yù)測(cè)DR發(fā)生。
　　方法:
　　1.研究對(duì)象、入排標(biāo)準(zhǔn)均同第一章。
　　2.DR及DN的定義及分期均同第一章。
　　結(jié)果:
　　1.173例微量白蛋白尿組中，DR患者96例，患病率為55.5％，其中輕度NPDR13例，占7.5％，中度NPDR49例，占28.3％，重度NPDR26例，占15.0％，PDR8例，占4.6％;113例大量白蛋白尿組中，91例DR患者，患病率分別為80.5％，輕度NPDR4例，占

17、3.5％，中度NPDR20例，占17.7％，重度NPDR37例，占32.7％，PDR30例，占26.5％。在649例正常白蛋白尿組中，DR患者136例，患病率為21.0％，主要以輕中度NPDR為主。各組間DR的患病率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P=0.000。然而合并白蛋白尿的T2DM患者中也有34.6％的患者無DR。
　　2.UAE在NDR組、輕中度NPDR組、重度NPDR、PDR組分別為9.9(6.0-20.0),26.0(10.0

18、-117.4),143.5(14.0-908.0),888.5(296.5-3031.5)，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＜0.05。
　　結(jié)論:
　　1.T2DM患者DR的患病率隨著UAE的增多而逐漸增多，且嚴(yán)重程度逐漸加重，UAE與DR呈顯著正相關(guān)關(guān)系，且獨(dú)立于病程、血脂、SBP、Hb、UA等危險(xiǎn)因素。
　　2.UAE為18.58mg/24h可能預(yù)測(cè)DR的發(fā)生，對(duì)UAE超過18.58mg/24h的T2DM患者應(yīng)視