Child-Pugh評(píng)分和MELD評(píng)分對(duì)肝硬化合并膽總管結(jié)石患者行ERCP治療結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值.pdf

1、目的：
　　本研究主要關(guān)注ERCP治療肝硬化合并膽總管結(jié)石患者的安全性和有效性，同時(shí)評(píng)估Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分和MELD-Na評(píng)分對(duì)術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　方法：
　　本研究為一項(xiàng)單中心的回顧性研究。從2000年1月到2014年6月，在浙江省臺(tái)州醫(yī)院內(nèi)鏡中心共開(kāi)展了7829次ERCP相關(guān)操作。其中有80例肝硬化患者因合并膽總管結(jié)石進(jìn)行ERCP治療，包括了59例只行1次ERCP操作的患者和21

2、例ERCP次數(shù)大于等于2次的患者。除了3例ERCP失敗，我們共收集了77例肝硬化患者因膽總管結(jié)石行第一次ERCP操作的資料。依據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、腹部B超和/或CT及內(nèi)鏡下表現(xiàn)確定診斷。使用PT、血清白蛋白、血清總膽紅素、腹水和肝性腦病情況來(lái)計(jì)算每個(gè)患者Child-Pugh評(píng)分的得分。然后按得分分為Child-PughA級(jí)（5-6分）、B級(jí)（7-9分）、C級(jí)(10-15分)。使用血清肌酐、血清總蛋白、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(inter

3、national normalized ratio，INR)和病因來(lái)計(jì)算MELD得分，具體公式為:MELD=9.57*loge(肌酐mg/dL)+3.78* loge(血清總膽紅素mg/dL)+11.2* loge(INR)+6.43術(shù)（病因）。MELD-Na的計(jì)算公式如下:MELD-Na=MELD得分+1.59*(135-血清鈉)，其中Na濃度大于135mmol/L時(shí)按135mmol/L計(jì)算，小于120mmol/L時(shí)按120mmol/

4、L計(jì)算。
　　術(shù)前有凝血障礙的患者(INR＞1.8)予以輸注新鮮的冰凍血漿，改善凝血功能。如果術(shù)前血小板計(jì)數(shù)小于30，000/mm3，常規(guī)予以輸注血小板提高血小板計(jì)數(shù)。如果病人的INR＞1.8或者PT＞18秒時(shí)，術(shù)前常規(guī)予以肌注30mg維生素K1。對(duì)于Child-PughA級(jí)和B級(jí)的患者，常規(guī)采用肌注哌替啶針(50mg)、東莨菪堿針(40mg)和安定針(5mg)來(lái)達(dá)到術(shù)中鎮(zhèn)靜的效果。但是對(duì)于Child-Pugh C級(jí)的患者，為了防

5、止肝性腦病的發(fā)生，除了不使用安定針外，其他兩種藥物使用同樣的劑量。ERCP相關(guān)操作的選擇方面，如果患者的結(jié)石直徑在1cm到2cm之間的，選擇EST后進(jìn)一步處理。如果患者的結(jié)石直徑小于等于1cm的，選擇EPBD后進(jìn)一步處理。如果患者的結(jié)石直徑大于等于2cm、多發(fā)性結(jié)石或者Child-Pugh C級(jí)的，予以放置塑料支架或者留置鼻膽管引流。當(dāng)病人存在AOSC時(shí)，僅放置鼻膽管引流后擇期進(jìn)一步的處理。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)有食管和/或胃底靜脈曲張的患者，術(shù)

6、后常規(guī)使用生長(zhǎng)抑素來(lái)降低門(mén)脈壓力。其他的術(shù)中術(shù)后處理同常規(guī)的ERCP操作。在2014年7月11和15號(hào)，通過(guò)電話方式獲取患者的生存情況。
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　采用IBM的SPSS19.0版本統(tǒng)計(jì)軟件(IBM，Armonk，NY，USA)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料服從正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)。非參數(shù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用x2檢驗(yàn)、連續(xù)校正或者Fisher's確切檢驗(yàn)。用受試者工作特征曲線(receiver-operatingcharacteri

7、stic，ROC)來(lái)確定Child-Pugh評(píng)分，MELD評(píng)分或者M(jìn)ELD-Na評(píng)分的臨界點(diǎn)。當(dāng)曲線下面積(area under curve，AUC)大于0.7時(shí)認(rèn)為有中度或者高度的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度，對(duì)臨界點(diǎn)的判斷有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。用Kaplan-Meier生存分析法分析生存情況。當(dāng)P值小于0.05時(shí)被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。
　　結(jié)果：
　　總共有77例肝硬化合并膽總管結(jié)石患者的患者納入研究，其平均年齡62.6±11.2歲，男女比例

8、41∶36。術(shù)前有13例患者因膽囊結(jié)石和1例因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)，因此合并膽囊結(jié)石的發(fā)病率為54.5％。術(shù)前合并的相關(guān)疾病包括急性胰腺炎(14.3％)、AOSC(6.5％)、感染性休克(5.2％)和肝性腦病(0％)。術(shù)前的主要癥狀為膽絞痛(83.1％)、黃疸(71.4％)、發(fā)熱(26.0％)和腹水(30.0％)。乙型肝炎(54.5％)是最主要的病因，其次分別為膽汁性(33.8％)，酒精性(3.9％)，血吸蟲(chóng)病(2.6％)，不明原因(1

9、.3％)，丙型肝炎(1.3％)和混合性(2.6％)。
　　基于ERCP操作，EST、EPBD、單純ENBD和膽道支架的操作比例分別為51.9％、32.5％、10.4％和5.2％。總共有24例患者發(fā)生了31次各種不同的手術(shù)并發(fā)癥，但是這些并發(fā)癥均通過(guò)內(nèi)鏡下治療和/或藥物治療后好轉(zhuǎn)，沒(méi)有1例并發(fā)癥需要外科手術(shù)或者發(fā)生死亡。術(shù)中出血、術(shù)后出血、PEP、膽道感染、肝性腦病和呼吸衰竭的發(fā)生率分別為13.0％、18.2％、6.1％、1.4％、

10、1.3％和1.3％，其中包括了4例患者既有術(shù)中出血，也有術(shù)后出血。EST和非EST的術(shù)中出血率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異(12.5％ vs.13.5％，x2=0，P=1)，而且術(shù)后出血率也一樣沒(méi)有差異(22.5％vs.13.5％，x2=1.043，P=0.307)。但是PEP在這兩組的發(fā)生率有顯著性差異(16％ vs.0％，x2=3.202，P=0.074)。共有11例患者需要不同類型的輸血，包括紅細(xì)胞懸液(6.5％)、血漿+血小板(3.9％)、

11、血漿+紅細(xì)胞懸液(2.6％)以及紅細(xì)胞懸液+血小板(1.3％)。
　　共有12例患者失去隨訪，Kaplan-Meier法生存函數(shù)分析77例患者總的5年累計(jì)生存率為47.0％，中位生存時(shí)間為5.0年(95％置信區(qū)間，4.1-5.9)。對(duì)于男性患者，其5年累計(jì)生存率為36.8％。而女性患者，其5年累計(jì)生存率為59.9％。男性與女性的中位生存時(shí)間有顯著性差異（5.0 vs.9.0，x2=10.266，P=0.005），但是不同病因、是否

12、手術(shù)并發(fā)癥、是否EST在對(duì)生存時(shí)間上沒(méi)有顯著性差異，P值分別為0.918、0.068、0.086。 Child-PughA級(jí)、B級(jí)、C級(jí)的5年累計(jì)生存率分別為41.1％、51.7％、44.4％，而且其中位生存時(shí)間分別為5.0年（95％置信區(qū)間，3.8-6.2）、8.0年（95％置信區(qū)間，4.7-11.2）、4.0年(95％置信區(qū)間，2.1-5.8)（x2=1.700，P=0.427）。而且對(duì)Child-PughA級(jí)、B級(jí)、C級(jí)分別進(jìn)行兩

13、兩比較，兩兩比較的中位生存時(shí)間也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。對(duì)于MELD分?jǐn)?shù)大于11.5的患者，其5年累計(jì)生存率為43.9％。而MELD分?jǐn)?shù)小于11.5的患者，其5年累計(jì)生存率為51.6％。MELD分?jǐn)?shù)大于11.5患者的中位生存時(shí)間為5.0年（95％置信區(qū)間，4.2-5.8）與MELD分?jǐn)?shù)小于11.5患者的中位生存時(shí)間為6.0年沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異（95％置信區(qū)間，4.1-7.9）（x2=0.735，P=0.391）。不同性別、不同病因、有無(wú)并發(fā)

14、癥和有無(wú)EST均不影響Child-Pugh評(píng)分和MELD評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)生存時(shí)間產(chǎn)生影響。對(duì)于MELD-Na分?jǐn)?shù)大于20.9的患者，其5年累計(jì)生存率僅為20.1％。而MELD-Na分?jǐn)?shù)小于20.9的患者，其5年累計(jì)生存率為60.3％。MELD-Na分?jǐn)?shù)小于20.9患者的中位生存時(shí)間為7.0年（95％置信區(qū)間，3.9-10.1），而MELD-Na分?jǐn)?shù)大于20.9患者的中位生存時(shí)間為4.0年(95％置信區(qū)間，2.9-5.1)（x2=9.919，P

15、=0.002）。而且對(duì)于男性患者、非乙肝肝硬化患者或者無(wú)EST患者具有預(yù)測(cè)生存時(shí)間的價(jià)值，但是對(duì)于乙肝肝硬化患者或者有EST患者，不具有預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　結(jié)論：
　　1.不管Child-Pugh分級(jí)如何，ERCP及其相關(guān)的EST/EPBD術(shù)用于肝硬化合并膽總管結(jié)石患者的治療應(yīng)該是安全有效的。術(shù)前根據(jù)每個(gè)患者的情況進(jìn)行充分的準(zhǔn)備能降低ERCP帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。
　　2.MELD評(píng)分和MELD-Na可能預(yù)測(cè)肝硬化合并膽總管結(jié)石患者