老年與中青年患者經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)臨床特點(diǎn)及療效比較.pdf

1、研究背景：
　　 風(fēng)濕性心臟病(Rheumatic Heart Disease，RHD)簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害。最易侵犯二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣，單純的二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25％。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，雖然我國(guó)風(fēng)心病患病率有所下降，但同時(shí)顯示患病年齡延遲的現(xiàn)象，老年患者所占比例呈逐年增高趨勢(shì)，因此對(duì)老年風(fēng)心病患者的治療成為心血管病的重要課題。目前對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(Rheumatic Mitral Stenos

2、is，MS)的治療方法有外科手術(shù)(包括直視分離術(shù)、閉式分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù))和經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)(Percutaneous MitralBalloon Valvuloplasty，PBMV)。隨著PBMV技術(shù)的完善和熟練，PBMV至少可取得與二尖瓣閉式分離術(shù)相當(dāng)?shù)慕⑦h(yuǎn)期療效，甚至可與開胸直視二尖瓣分離術(shù)媲美，PBMV已成為治療中青年二尖瓣狹窄的首選方法。而老年MS患者行PBMV與中青年相比其安全性及療效有何差異，年齡是否是影響療效

3、的危險(xiǎn)因素，對(duì)此國(guó)內(nèi)少有報(bào)道，國(guó)外報(bào)道結(jié)果也不一致。由此本研究對(duì)491例行PBMV的MS患者進(jìn)行回顧性分析，比較了老年及中青年患者的臨床特點(diǎn)及近遠(yuǎn)期療效，并探討了影響遠(yuǎn)期療效的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床應(yīng)用PBMV治療老年MS提供理論依據(jù)。
　　 目的：
　　 1.分析行PBMV的老年與中青年MS患者的臨床特點(diǎn)及超聲心動(dòng)圖特征；
　　 2.比較老年與中青年MS患者PBMV的即刻療效及并發(fā)癥；
　　 3.對(duì)老年與

4、中青年MS患者PBMV的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行比較；
　　 4.探討影響療效的危險(xiǎn)因素，觀察年齡是否是影響遠(yuǎn)期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 方法：
　　 行PBMV的491例MS患者(排除再次PBMV患者)分為老年組(年齡≥60歲)，96例，平均年齡64.2±3.14歲；中青年組(年齡<60歲)，395例，平均年齡45.5±9.7歲。所有患者均于術(shù)前記錄臨床特征，術(shù)前術(shù)后常規(guī)行多普勒超聲心動(dòng)圖，記錄術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，每年進(jìn)

5、行門診隨訪并心臟超聲評(píng)價(jià)，記錄臨床心功能、有無再次PBMV、二尖瓣置換術(shù)(MVR)、死亡等；評(píng)價(jià)瓣口面積(MVOA)，有無再狹窄。對(duì)以上資料進(jìn)行回顧性分析。
　　 結(jié)果：
　　 1.兩組性別比、心功能、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF％)，既往二尖瓣分離術(shù)無差異性，老年合并房顫(51％和33.2％，P=0.001)、冠心病顯著增多(6.3％和0.5％，P=0.001)。老人組平均二尖瓣返流(MR)顯著重于中青年組(0.93±0.6

6、7和0.65±0.62，P=0.001)。與中青年相比，老年組超聲積分較高(7.9±1.8和6.9±1.9，P=0.001))。通過Wilkin積分分級(jí)顯示，老年組較中青年組二尖瓣瓣膜柔順性較差(2.0±0.4和1.8±0.3，P=0.005)，瓣膜顯著增厚(2.3±0.5和2.1±0.3，P=0.003)，和瓣膜顯著鈣化(1.9±0.7和1.7±0.4，P=0.001)。兩組術(shù)前MVOA無差異性。兩組術(shù)前左房壓(LAP)相似，中青年組

7、有更高平均跨瓣壓力階差(MVG)(14.2±5.4和12.1±3.9，P=0.001)。
　　 2.老年組與中青年組手術(shù)成功率分別為92.7％和97％，但未形成統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩者心包填塞、嚴(yán)重MR、術(shù)后24小時(shí)栓塞、死亡等并發(fā)癥發(fā)生率均相似。老年組球囊最后擴(kuò)張直徑小于中青年組(24.9±1.12和25.4±1.35，P=0.002)；兩組球囊擴(kuò)張失敗率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。手術(shù)成功后，老年人術(shù)后平均LAP高于中青年(16.2±5.2和15

8、.1±4.1，P=0.027)。兩組術(shù)后平均MVG無差異性。老年組手術(shù)后即MVA顯著小于中青年組(1.91±0.22和2.01±0.18，P=0.001)，老年組術(shù)后瓣口面積增大比例顯著小于中青年組。兩組術(shù)后MR程度相似。
　　 3.兩組隨訪率無差異性(95.5％和94.5％，P=1.00)，兩組隨訪時(shí)間為12-96個(gè)月，平均隨訪時(shí)間無差異性(39.9±24.6月和41.2±21.8月，P=0.658)，隨訪結(jié)束后，老年組MVA

9、仍低于中青年組分別為1.61±0.21 cm2和1.67±0.21 cm2，P=0.013))，但兩組再狹窄率相似(23.5％和19.9％，P=0.495)。老年組不良事件發(fā)生率略高于中青年組，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(27.4％和18.6％，P=0.098)。青年組心功能改善程度優(yōu)于老年組(1.80±0.77和2.07±0.77，P=0.004)；老年組不良事件合并合并心功能Ⅲ及以上顯著高于青年組(34.1％和21.3％，P=0.016)。<

10、br>　　 4.多因素回歸分析，心功能Ⅲ級(jí)及以上合并不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為房顫(OR：2.116，95％CI：1.246-3.592，P=0.006)、術(shù)前心功能(OR：2.263，95％CI：1.355-3.777，P=0.002)、Wilkins積分(OR：1.232，95％CI：1.061-1.429，P=0.006)、即刻MVA(OR：0.056，95％CI：0.010-0.313，P=0.001)、術(shù)后MR(OR：1.72

11、5，95％CI：1.121-2.664，P=0.013)，術(shù)后平均LAP(OR：1.113，95％CI：1.008-1.229，P=0.034)；年齡不是影響療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。
　　 結(jié)論：
　　 1.與中青年相比，老年風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者合并房顫、冠心病較多，瓣膜超聲積分顯著高，常合并二尖瓣返流；
　　 2.通過PBMV操作改良，與中青年相比，老年手術(shù)即刻效果，手術(shù)安全性與成功率、并發(fā)癥相似，但手術(shù)球囊擴(kuò)

12、張直徑小于中青年，擴(kuò)張后瓣口面積小于中青年；
　　 3.遠(yuǎn)期療效，老年人MS行PBMV后，盡管擴(kuò)張即刻瓣口面積較小，與中青年相比，再狹窄率相似，不良事件發(fā)生率相似，但心功能改善程度低于中青年。遠(yuǎn)期不良事件合并心功能Ⅲ級(jí)發(fā)生率高于中青年人；
　　 4.多因素logistic回歸分析顯示，Wilkins積分、房顫、術(shù)前心功能、即刻MVA、術(shù)后MR為遠(yuǎn)期療效的預(yù)測(cè)因素，年齡不影響遠(yuǎn)期療效。
　　 綜上所述，老年MS行P