腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的護(hù)理疾病查房

1、腹腔鏡下膽囊切除的護(hù)理,簡(jiǎn)要病史,患者：林天平，男性，72歲，住院號(hào)123456，于2017年8月5日門(mén)診擬“膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎”收入院。測(cè)T：38°，P：85次/分，R：20次/分BP115/75mmg入院時(shí)，腹肌稍緊張，劍突下及右上腹輕壓痛。于2017年8月11日上午07:30在全麻下行LC術(shù)，現(xiàn)患者創(chuàng)口敷料干潔，無(wú)腹痛，腹脹。,相關(guān)檢查,,右上腹壓痛（+），反跳痛（+），Murphy’s征（+），胸+上腹部CT顯示：1

2、、雙肺炎癥，建議治療后復(fù)查。胸主動(dòng)脈壁鈣化。2、右側(cè)膈局部膨升，后縱膈食管旁脂肪間隙增寬，脂肪沉積或食管裂孔疝待排，建議進(jìn)一步檢查。3、肝右前葉上段囊腫可能；脂肪肝。4、膽囊多發(fā)結(jié)石并膽囊炎癥；幽門(mén)及十二指腸球部壁增厚，周緣脂肪間隙內(nèi)滲出。5、雙腎低密度灶，右腎結(jié)石；雙腎周筋膜增厚。,膽囊的功能,,(1)儲(chǔ)存膽汁 (2)濃縮膽汁(3)分泌粘液 (4)排空,膽囊結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素,感染因素：膽道感染（膽囊收縮功能下降）；細(xì)菌、蟲(chóng)卵；膽道梗

3、阻膽汁淤積代謝因素：膽汁內(nèi)含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調(diào)就會(huì)形成結(jié)石與疾病相關(guān)的健康史及生活史1、長(zhǎng)期高蛋白、高脂肪、高熱量飲食2、某些腸道疾病3、不能按時(shí)進(jìn)餐4、膽道感染、膽囊壁炎癥5、膽道寄生蟲(chóng)病：蛔蟲(chóng)、肝吸蟲(chóng)等6、其他：妊娠、長(zhǎng)期禁食、口服避孕藥、肥胖、遺傳,查房目標(biāo),掌握膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)掌握術(shù)前準(zhǔn)備腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的適應(yīng)癥熟悉術(shù)后并發(fā)癥了解腹腔鏡

4、膽囊切除術(shù)后護(hù)理,重點(diǎn)分析內(nèi)容,1、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)2、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的禁忌癥3、健康宣教,擬提的問(wèn)題,1、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)2、惡心 嘔吐的護(hù)理3、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,膽囊解剖,,體征,,－－右上腹有壓痛－－右上腹觸及腫大膽囊－－Murphy征陽(yáng)性,,,.膽囊結(jié)石的分類(lèi),膽囊結(jié)石中膽固醇結(jié)石占70%，23.8%為膽色素結(jié)石，其他為混合性結(jié)石。,,臨床表現(xiàn),30％膽囊結(jié)石者終身無(wú)臨床癥狀靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石

5、突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射伴惡心、嘔吐、腹脹等。,檢查及 診斷,B超檢查 在膽道結(jié)石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認(rèn)為首選診斷方法B超檢查 ：檢查前空腹8h以上， 晚餐清淡素食,手術(shù)治療:,,,處理原則,－ 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù)＋膽總管探查術(shù) 非手術(shù)治療－－合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的 老年人，可采用溶石或

6、排石療法,腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證,,有癥狀的膽囊結(jié)石有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變急性膽囊炎部分無(wú)癥狀膽囊結(jié)石,腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證,,1.疑有膽囊癌； 2.合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄；3.肝硬化并門(mén)脈高壓；4.有凝血機(jī)制障礙及出血傾向；5.腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎；6.妊娠合并膽石癥；7。Mirizzi綜合癥；8.合并膽腸瘺；9.嚴(yán)重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉；10.腹腔內(nèi)廣泛而嚴(yán)重粘連

7、；11.不易建立人工氣腹。,腹腔鏡下膽囊切除的術(shù)前護(hù)理,1、 心理護(hù)理：介紹科室概況及人員組成，取得的成績(jī)，增進(jìn)信心。介紹腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)。2、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：重點(diǎn)是肚臍的清潔,腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的護(hù)理,1、病情觀察 術(shù)后第半小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸，測(cè)量4~6次病情平穩(wěn)后改每小時(shí)1次。 立即給予氧氣吸入3L/分，連接心電監(jiān)護(hù)儀。（術(shù)中建立二氧化碳?xì)飧?易產(chǎn)生高碳酸血癥和酸中毒，導(dǎo)致缺氧，且人工氣腹后造成腹壓增高可造成血流動(dòng)力

8、學(xué)改變，從而影響患者的心功能，應(yīng)指導(dǎo)患者呼吸促進(jìn)二氧化碳的排除。）,二、體位,病情平穩(wěn)者，可改半臥位，以利康復(fù)。,三、.惡心 嘔吐的護(hù)理,術(shù)后病人應(yīng)隨時(shí)保持口腔清潔，防止嘔吐物誤入氣管，應(yīng)觀察嘔吐物的性質(zhì)和量，分析嘔吐發(fā)生的原因（是麻醉藥物刺激嘔吐中樞引起的嘔吐有關(guān)，還是與剝離。切除膽囊對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激，干擾胃腸道功能有關(guān)）。根據(jù)不同的情況進(jìn)行及時(shí)的處理。,四、肩背部酸痛護(hù)理,,病人在改變體位或者平臥時(shí)酸痛加重，要向其做好解釋工作，幫助

9、更換舒適體位，按摩酸痛部位，告訴其1－3天后癥狀會(huì)消失。,五、早期活動(dòng),,手術(shù)后久臥床易靜脈栓塞 促進(jìn)血液循環(huán)，有利傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連，減輕腹脹，增進(jìn)食欲。減少尿增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。潴留，防止泌尿道感染。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察,腹腔內(nèi)出血　　術(shù)后8小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)測(cè)血壓和脈搏變化，防止劇烈嘔吐和咳嗽。若30分鐘內(nèi)引流量大于50ml，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血，立即加

10、快補(bǔ)液速度。出血量大于600ml時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。 （2）膽瘺 術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的體溫變化和有無(wú)腹痛。腹脹及黃疸，留置的腹腔引流管是否有膽汁流出。主要是由于術(shù)中止血不徹底、損傷骶前靜脈叢或吻合口出血等。術(shù)后若出現(xiàn)面色蒼白、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、引流管有新鮮血液引出等情況應(yīng)警惕出血的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)此種情況，注意觀察敷料有無(wú)滲血、滲液，有無(wú)腹膜刺激征，并及時(shí)告知醫(yī)生并進(jìn)行相應(yīng)處理。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察,血壓升高的護(hù)理　　術(shù)后病人血壓升高

11、應(yīng)及時(shí)查明原因，對(duì)癥排除情緒緊張，疼痛或排尿困難的因素，對(duì)于原發(fā)性高血壓的病人術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗高血壓治療。以防血壓持續(xù)升高引起鈦夾脫落或腹腔內(nèi)出血。,,CO2潴留：腹腔鏡患者在氣腹建立后，腹腔壓力增加，肺部順應(yīng)性降低，有效通氣量減少、內(nèi)臟血流減少，部分術(shù)前有心功能異常的患者會(huì)出現(xiàn)CO2潴留，發(fā)生高碳酸血癥和PH值下降。若患者 術(shù)后出現(xiàn)疲乏、煩躁、呼吸淺慢、脈搏細(xì)弱、胸痛、肌肉震顫、雙手撲動(dòng)等癥狀時(shí)，如果伴Pa CO2 增高， 應(yīng)懷疑高碳