江蘇地區(qū)抗結(jié)核藥致肝損傷的發(fā)生及其與NRF2-ARE信號(hào)通路的遺傳易感性研究.pdf

1、結(jié)核病(Tuberculosis，TB)是由結(jié)核分支桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，通常感染并破壞肺部及淋巴系統(tǒng)，也可感染腦膜、腹膜、腸、皮膚、腎臟及骨骼等部位，為全球重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著標(biāo)準(zhǔn)短期化療方案的全面覆蓋，我國(guó)結(jié)核病防治取得一定的成效。但由于長(zhǎng)時(shí)間、多種藥物的聯(lián)合使用，結(jié)核病人會(huì)出現(xiàn)各種不同程度的不良反應(yīng)，其中以抗結(jié)核藥致肝損傷(anti-tuberculosis liver injury，ATLI)較為常見(jiàn)且最為嚴(yán)重。

2、>　　目前學(xué)者們對(duì)影響ATLI發(fā)生的因素進(jìn)行廣泛探討，非遺傳因素涉及性別、年齡、疾病涉及的器官及其嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、飲酒情況、肝炎病毒攜帶情況、保肝藥使用情況等。遺傳因素研究主要集中在N-乙?；D(zhuǎn)移酶2、CYP450家族、GSTs轉(zhuǎn)移酶超家族等相關(guān)藥物代謝酶的基因突變，但是結(jié)果并不一致。除此之外，研究者們認(rèn)為結(jié)核藥在代謝過(guò)程中產(chǎn)生的過(guò)多毒性中間產(chǎn)物與肝細(xì)胞內(nèi)的脂類、蛋白、核酸等大分子物質(zhì)共價(jià)結(jié)合，促進(jìn)活性氧(reactive oxyg

3、en，ROS)的產(chǎn)生，是ATLI發(fā)生的主要原因。機(jī)體在應(yīng)對(duì)ROS損傷時(shí)，形成一整套復(fù)雜且有效的氧化應(yīng)激反饋系統(tǒng)。當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生過(guò)高水平ROS時(shí)，自身能誘導(dǎo)出一系列保護(hù)性蛋白，從而緩解細(xì)胞所受的損害。在此過(guò)程中，核因子E2相關(guān)因子2-抗氧化反應(yīng)元件(NRF2-ARE)信號(hào)通路誘導(dǎo)解毒酶和抗氧化物酶的表達(dá)，是重要的抗氧化應(yīng)激信號(hào)通路。由此推測(cè)通路上相關(guān)蛋白(NRF2/KEAP1/MAFF/MAFK)的基因多態(tài)性會(huì)影響ROS的清除，進(jìn)而導(dǎo)致ATL

4、I的發(fā)生。本研究從非遺傳因素和遺傳因素為出發(fā)點(diǎn)，分別探討可能影響ATLI發(fā)生的有關(guān)因素。
　　第一部分抗結(jié)核藥致肝損傷的發(fā)生及影響因素分析
　　基于2014-2016年江蘇地區(qū)4個(gè)醫(yī)院（鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院、句容市人民醫(yī)院、泰興市人民醫(yī)院以及常熟市第二人民醫(yī)院傳染病分院）的結(jié)核病人隨訪隊(duì)列，收集患者的流行病學(xué)資料及肝功能記錄;同時(shí)，進(jìn)一步基于鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院2006-2012年結(jié)核病人病案資料及出院后門診隨訪記錄，依據(jù)病案及

5、肝功能檢測(cè)記錄，采用國(guó)際共識(shí)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)診斷抗結(jié)核藥致肝損傷(ATLI)，對(duì)其相關(guān)因素進(jìn)行分析。主要結(jié)果如下:
　　1.在2014-2016年隨訪隊(duì)列中，共納入2209名結(jié)核患者，其中313名患者發(fā)生ATLI，發(fā)生率為14.2％(95％CI:12.7％-15.7％)，中位發(fā)生時(shí)間為24天（四分位數(shù)間距為8.5～45天）。2006-2012年住院抗結(jié)核治療病人共1967名，其中325名患者發(fā)生ATLI，發(fā)生率為16.5％(95％CI:1

6、4.9％-18.1％)，中位發(fā)生時(shí)問(wèn)為25天（四分位數(shù)間距為12～46.5天）。
　　2.采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示男性ATLI發(fā)生率高于女性(HR=1.580，95％:1.076-2.315，P=0.019)，使用包含HRZ治療方案組ATLI發(fā)生率高于其他方案組(HR=1.654，95％:1.147-2.386，P=0.007)，耐藥結(jié)核病人ATLI發(fā)生率高于非耐藥結(jié)核病人(HR=2.935，95％:1.121-

7、7.681，P=0.028)，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　第二部分 NRF2-ARE信號(hào)通路相關(guān)基因遺傳變異與抗結(jié)核藥致肝損傷易感性的關(guān)系
　　利用江蘇地區(qū)四個(gè)醫(yī)院2014-2016年新登記報(bào)告的結(jié)核病人建成的隊(duì)列，采用1∶2匹配的巢式病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，以候選基因組策略選取NRF2-ARE信號(hào)通路上的NRF2、KEAP1、MA FF、MAFK四個(gè)基因的15個(gè)標(biāo)簽SNPs，應(yīng)用Sequenom MassArray基因分型方法檢

8、測(cè)全部研究對(duì)象（313例ATLI病例，626例無(wú)ATLI對(duì)照）各SNP位點(diǎn)的基因型，運(yùn)用條件Logistic回歸分析四個(gè)基因位點(diǎn)多態(tài)性與ATLI發(fā)生的關(guān)聯(lián)性。主要結(jié)果如下:
　　條件Logistic回歸分析顯示，在調(diào)整保肝藥物和治療方案使用情況后，15個(gè)多態(tài)性位點(diǎn)基因型分布與ATLI的發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（P＞0.05）。分層分析顯示，在女性患者中，KEAP1-rs11545829 TT基因突變型較CT+CC基因型發(fā)生ATLI的危險(xiǎn)性

9、增加（隱性模型，OR=5.825，95％CI:1.800-18.850，P=0.003）。單倍型頻率分布比較顯示，四個(gè)基因中的各個(gè)單倍型頻率分布在病例組與對(duì)照組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未發(fā)現(xiàn)與ATLI有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的單倍型(P＞0.05)。交互作用分析發(fā)現(xiàn)，攜帶KEAP1-rs1048290位點(diǎn)GC+CC基因型且使用保肝藥者較GG基因型而未使用保肝藥者增加ATLI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（OR=2.410，95％CI:1.104-5.261，P=0.02