硬膜外阻滯復(fù)合全麻對(duì)缺氧性肺損傷的影響及開胸患者的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析.pdf

1、第一部分
　　 胸段硬膜外阻滯復(fù)合七氟醚麻醉對(duì)兔缺氧性急性肺損傷的影響及可能機(jī)制研究
　　 目的:探討胸段硬膜外阻滯復(fù)合七氟醚麻醉對(duì)缺氧引起的急性肺損傷的影響及可能機(jī)制。
　　 方法:28只健康新西蘭大白兔隨機(jī)分為4組,每組7只:對(duì)照組(C組)、缺氧組(H組)、七氟醚組(S組)和硬膜外復(fù)合七氟醚組(ES組)。ES組先行硬膜外置管后,首劑注射入1％利多卡因3mg/kg,此后每1h追加該劑量。各組動(dòng)物麻醉后氣管插管,

2、機(jī)械通氣,吸入21％的氧氣。30min后,H組、S組和ES組吸入14％的氮氧混合氣體,S組和ES組同時(shí)吸入七氟醚1MAC,直至PaO2/FiO2＜300,急性肺損傷(ALI)模型建立。C組始終吸入21％的氧氣。3h后各組動(dòng)物恢復(fù)自主呼吸,吸入21％的氧氣。H組、S組和ES組于自主呼吸(T0),ALI模型建立后15min、30min、1h、2h、3h和恢復(fù)自主呼吸后(T1-6)分別測(cè)PaO2,C組于機(jī)械通氣相應(yīng)時(shí)點(diǎn)測(cè)PaO2。記錄各組動(dòng)物

3、T0和T6時(shí)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MBP)、呼吸頻率(RR)和潮氣量(VT)。于T0和T5時(shí)抽右頸動(dòng)脈血5mL,離心后測(cè)血清IL-6、IL-8和IL-10濃度。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后立即處死動(dòng)物,開胸取肺。進(jìn)行支氣管肺泡灌洗,取肺泡灌洗液離心后上清夜-70℃保存,以測(cè)總磷脂(TPL)、飽和卵磷脂(DSPC)及總蛋白(TP)含量。肺組織稱濕干重,并分別送光鏡和電鏡檢測(cè)。取小塊肺組織,液氮保存以測(cè)IL-6、IL-8和IL-10mlLNA表達(dá)

4、>　　 結(jié)果:
　　 1.4組動(dòng)物一般情況無顯著差異。
　　 2.自主呼吸時(shí),4組間心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MBP)、分鐘通氣量(MV)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);H組、S組和ES組均于缺氧15min后建立ALI模型,急性缺氧導(dǎo)致HR和MBP降低?；謴?fù)自主呼吸后,H組、S組和ES組的MBP顯著低于C組(P＜0.05)。ES組在T1時(shí)的PaO2和T6時(shí)的MV分別為(33.3±6.7)mmHg和(928.2±2

5、7.3)mL/min,S組分別為(25±3.3)mmHg和(339.5±27.3)mL/min,ES組顯著高于S組(P＜0.05)。
　　 3.H組T5時(shí)的IL-6和IL-8分別為(94.1±15.1)和(59.5±14.9)pg/mL,S組此時(shí)的IL-6和IL-8分別為(90.2±17.3)和(53.9±8.7)pg/mL,均較T0時(shí)顯著升高(P＜0.05)。兩組T5時(shí)的IL-10分別為(24.9±7.6)和(25.2±4.9

6、)pg/mL,較T0時(shí)顯著降低(P＜0.05)。ES組T5時(shí)的IL-6為(56.2±19.9)pg/mL,顯著低于H組和S組(P＜0.05),較C組無顯著差異(P＞0.05),H組和S組該時(shí)點(diǎn)的IL-6濃度顯著高于C組(P＜0.05)。
　　 4.H組、S組和ES組的SatPC/TPL及SatPC/TP顯著降低(P＜0.05)。S組的SatPC/TP低于H組及ES組、SatPC/TPL低于ES組(P＜0.05)。3組的肺干/濕比

7、均低于C組,但僅H組的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 5.C組、H組、S組和ES組的動(dòng)物肺組織標(biāo)本中IL-6mRNA的表達(dá)量分別為1.000(0.671,1.671)、6.063(1.848,7.911)、3.605(1.589,5.203)和1.258(0.11,1.368)。H組顯著高于其余3組(P＜0.05),S組高于C組和ES組(P＜0.05):IL-8mRNA的表達(dá)量分別為1.000(0.370,1.370

8、)、4.925(0.764,5.689)、5.401(2.328,7.730)和1.217(0.361.,1.577)。H組和S組較其余2組顯著升高(P＜0.05),而前者之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);IL-10mRNA的表達(dá)量分別為1.000(0.263,1.263.)、0.253(0.075,0.328)、0.287(0.092,0.379)和1.080(0.452,1.532)。ES組顯著高于H組和S組(P＜0.05),和C

9、組相比,差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。H組和S組顯著低于C組(P＜0.05),兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　 6.組織形態(tài)學(xué)觀察提示:H組和S組肺泡壁血管明顯擴(kuò)張、充血,肺間質(zhì)水腫伴大量中性粒細(xì)胞浸潤;肺泡間隔增寬、部分肺泡萎陷,肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞腫脹,微絨毛破壞程度嚴(yán)重;板層體減少,并成大量空泡化。ES組肺泡結(jié)構(gòu)尚可,未見肺泡萎陷,中性粒細(xì)胞浸潤較前兩組少,板層小體減少不明顯。
　　 結(jié)論:急性缺氧可引

10、起兔肺損傷,硬膜外阻滯復(fù)合七氟醚麻醉通過改善呼吸功能、抑制全身及局部炎癥反應(yīng)等多個(gè)環(huán)節(jié),從而起到減輕肺組織損傷的作用。
　　 第二部分
　　 胸段硬膜外阻滯復(fù)合七氟醚麻醉對(duì)開胸手術(shù)患者的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析
　　 目的:針對(duì)胸科手術(shù)病人胸段硬膜外阻滯復(fù)合七氟醚麻醉技術(shù)進(jìn)行費(fèi)用與效果分析,為優(yōu)化麻醉方式及合理配置醫(yī)療資源提供一定的依據(jù)。
　　 方法:40名年齡18-65歲,ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的擇期經(jīng)胸食道癌根治術(shù)患者

11、,隨機(jī)分為2組,硬膜外復(fù)合全麻組(試驗(yàn)組)和單純?nèi)榻M(對(duì)照組),每組20人。入手術(shù)室后,試驗(yàn)組病人先于T7-8椎間隙行硬膜外穿刺,頭端置管4cm,硬膜外腔注入2％利多卡因3mL,以針刺法確定硬膜外平面。監(jiān)測(cè)心率(HR)、持續(xù)動(dòng)脈血壓(ABP)、中心靜脈壓(CVP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。兩組病人純氧(氧流量5L/min)吸入下,靜脈注射芬太尼2～3μg/kg,異丙酚1.5～2mg/kg,琥珀膽堿1～2mg

12、/kg,肌松完善后插入左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管,以維庫溴銨0.08～0.1mg/kg維持肌松。連接呼吸機(jī),IPPV模式,設(shè)定潮氣量為8mL/kg,呼吸頻率10次/分,吸呼比1:2,維持PeCO230～40mmHg。調(diào)整氣體流量為1L/min,空氧混合(50％:50％),七氟醚維持,監(jiān)測(cè)MAC值在0.7～1.1MAC。試驗(yàn)組每隔5min硬膜外腔內(nèi)注入0.25％布比卡因+1:20萬腎上腺素混合液5mL,共15mL,此后,每小時(shí)追加硬膜外劑量0.25

13、％布比+1:20萬腎上腺素5mL。兩組均維持BIS值在40～60之間,HR和ABP波動(dòng)在術(shù)前基礎(chǔ)值的20％以內(nèi),按需追加芬太尼和維庫溴銨。根據(jù)CVP進(jìn)行補(bǔ)液。單肺通氣后改為純氧1L/min,維持SpO290％以上。術(shù)后符合拔管條件時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。試驗(yàn)組患者采用0.125％布比卡因+20ug/mL嗎啡硬膜外自控鎮(zhèn)痛,對(duì)照組患者采用0.6～1mg/h嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛。術(shù)后患者送PACU,Aldrete評(píng)分大于或等于9分時(shí)出PACU回病房。采

14、用調(diào)查問卷倩式,記錄患者一般情況、術(shù)中各時(shí)間指標(biāo)、麻醉藥物用量、失血量、尿量、術(shù)中補(bǔ)液量和輸血量、PACU中情況、術(shù)后4h、術(shù)后5天平靜及活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分、疼痛需要干預(yù)的情況、鎮(zhèn)痛泵使用情況、鎮(zhèn)痛總體評(píng)價(jià)、術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況、活動(dòng)能力、麻醉相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)、各費(fèi)用指標(biāo)及患者滿意程度。
　　 結(jié)果:
　　 1.兩組病人一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。
　　 2.兩組病人的誘導(dǎo)插管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)

15、中的晶體補(bǔ)液量、膠體補(bǔ)液量、失血量和尿量均無明顯差異(P＞0.05),硬膜外復(fù)合全麻組的拔管時(shí)間以及術(shù)中芬太尼、異丙酚、維庫溴銨和七氟醚的用量較單純?nèi)榻M顯著降低(P＜0.05)。
　　 3.硬膜外復(fù)合全麻組患者PACU停留時(shí)間和術(shù)后首次能夠進(jìn)行VAS評(píng)分時(shí)間分別為(36.7+18.9)min和(14.9±11.8)min,明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。試驗(yàn)組中1名患者發(fā)生惡心嘔吐,3名出現(xiàn)嗜睡,首次VAS評(píng)分為(1.4±1.

16、1),僅有1名患者需要疼痛干預(yù),其VAS評(píng)分、需要疼痛干預(yù)以及發(fā)生嗜睡的人數(shù)均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05),兩組發(fā)生PONV的人數(shù)無顯著差異(P＞0.05)。
　　 4.兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)阻滯。兩組病人術(shù)后五天內(nèi)活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均高于平靜時(shí)。硬膜外復(fù)合全麻組患者平靜時(shí)術(shù)后4h、術(shù)后1d、2d的VAS評(píng)分分別為1.2±0.5、1.7±1.1和1.8±1.2,顯著低于單純?nèi)榻M(P＜0.05);活動(dòng)時(shí)術(shù)后4h、術(shù)后1d、

17、2d和3d的VAS評(píng)分分別為3.8±1.0、3.9±1.3、3.5±1.2和3.2±1.2,也較單純?nèi)榻M顯著降低(P＜0.05)。出現(xiàn)嗜睡或需要疼痛干預(yù)的人數(shù),拔除導(dǎo)尿管時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù),試驗(yàn)組明顯少于對(duì)照組(P＜0.05),而出現(xiàn)皮膚瘙癢的患者卻顯著多于后者(P＜0.01)。發(fā)生頭暈、惡心嘔吐的人數(shù),拔除胃管時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間及下地時(shí)間兩組沒有明顯差異(P＞0.05)。對(duì)照組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間和數(shù)量均明顯高于試驗(yàn)組(P＜

18、0.05),但后者的鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)卻顯著優(yōu)于前者(P＜0.05)。兩組的麻醉滿意度評(píng)分分別為7.2±1.3和8.7±1.2,硬膜外復(fù)合全麻組患者的滿意度明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。
　　 5.對(duì)照組和試驗(yàn)組術(shù)中的麻醉費(fèi)用分別占兩組直接費(fèi)用的11.3％和12.8％,兩組的費(fèi)用構(gòu)成比類似。單純?nèi)榻M術(shù)中的麻醉費(fèi)用明顯低于試驗(yàn)組(P＜0.01),但術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用費(fèi)用、追加的鎮(zhèn)痛藥物費(fèi)用、鎮(zhèn)痛泵中止吐藥物的費(fèi)用、住院費(fèi)、治療費(fèi)以及間接