腹腔鏡肝切除術(shù)縫合止血技術(shù)培訓(xùn)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證.pdf

1、目的：
　　1.構(gòu)建具有持續(xù)血供的離體肝臟培訓(xùn)模型，使受訓(xùn)者能夠在較真實(shí)的手術(shù)環(huán)境中進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)相關(guān)技術(shù)的訓(xùn)練;
　　2.構(gòu)建羊肝三維數(shù)字化模型，為培訓(xùn)模型制作和受訓(xùn)者提供解剖結(jié)構(gòu)參考模型;
　　3.對(duì)此培訓(xùn)模型進(jìn)行構(gòu)造效度驗(yàn)證，并對(duì)腹腔鏡下縫合止血技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行探索，驗(yàn)證此模型是否能夠區(qū)分不同腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者以及經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練能否提高受訓(xùn)者的縫合止血技能，以期為能否用于將來的LLR高級(jí)培訓(xùn)課程提供理論基礎(chǔ)。

2、
　　方法：
　　標(biāo)本處理及插管
　　共于屠宰場(chǎng)購(gòu)買28個(gè)羊肝標(biāo)本，體重在0.6kg到1.1kg之間，平均體重0.82kg，購(gòu)買過程中確保肝門部保留完好，并保留有小段肝后下腔靜脈，肝表面及管道結(jié)構(gòu)無(wú)破損，肝臟新鮮，內(nèi)部管道無(wú)淤血。小心解剖分離肝門部門靜脈，用注射器抽出膽囊內(nèi)過多膽汁。將直徑5mm特制玻璃管插入門靜脈，用10號(hào)手術(shù)線固定結(jié)扎，玻璃管的另一端連接5cm橡膠管，用注射器通過橡膠管往門靜脈內(nèi)注射空氣，檢查血管是

3、否有泄漏之處，對(duì)泄露處進(jìn)行結(jié)扎。橡膠管的另一端連接至1500ml灌腸袋輸液管。將灌腸袋懸掛于輸液架上，調(diào)整輸液架高度為1.45m（相對(duì)于肝臟高度）。
　　以下內(nèi)容分三部分介紹;1.能模擬血流的離體肝臟培訓(xùn)模型的構(gòu)建;2.羊肝的三維數(shù)字化建模;3.對(duì)培訓(xùn)模型進(jìn)行驗(yàn)證并對(duì)腹腔鏡縫合止血技術(shù)學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行初步探索。
　　1.離體肝臟培訓(xùn)模型構(gòu)建
　　1.1 確定合適的明膠液體濃度
　　明膠液體常溫下為液態(tài)，預(yù)冷后凝固，為

4、保證明膠液體的穩(wěn)定性，將室溫控制在25℃，此外，明膠濃度越大，液體流速越慢。分別按不同比例將明膠與生理鹽水混合（10g明膠混合100ml水，20g明膠混合100ml水，30g明膠混合100ml水，40g明膠混合100ml水，50g明膠混合100ml水），分別進(jìn)行水浴加熱，玻璃棒攪拌至明膠完全溶解，再將適量水溶性顏料加入液體中溶解。將不同濃度明膠液體加入灌腸袋中，觀察肝斷面血流情況，確定最佳明膠濃度。
　　1.2 培訓(xùn)模型構(gòu)建

5、>　　自制長(zhǎng)寬高分別為40cm×33cm×18cm的不銹鋼盒，將開放式Lancet腹腔鏡模擬訓(xùn)練器放置在不銹鋼盒的鉆孔木板上，模擬腹腔鏡鏡頭固定于模擬訓(xùn)練器上，鏡頭調(diào)整至適宜角度、適宜焦距。為保證模擬器內(nèi)亮度，將LED燈管固定于模擬訓(xùn)練器側(cè)壁。將綠色手術(shù)鋪巾折疊后平整放置在模擬訓(xùn)練器底板上。插好玻璃管的羊肝膈面朝下放置于手術(shù)鋪巾上，將1000ml配備好的最佳濃度的明膠液體倒入1500ml灌腸袋中，關(guān)閉輸液管開關(guān)備用。
　　2.羊肝

6、的三維數(shù)字化建模
　　用過氯乙烯乙酸乙酯材料混合氧化鉛灌注膽總管，牙托材料混合氧化鉛灌注肝靜脈、門靜脈。對(duì)灌注后的肝臟標(biāo)本進(jìn)行CT掃描，所獲得的數(shù)據(jù)用mimics軟件進(jìn)行三維重建。用濃鹽酸腐蝕灌注標(biāo)本，制作小型豬肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)鑄型標(biāo)本。
　　3.培訓(xùn)模型驗(yàn)證及縫合止血技術(shù)學(xué)習(xí)曲線探索
　　3.1 參與者選擇
　　共有23名志愿者參與本項(xiàng)研究，均來自南方醫(yī)科大學(xué)各附屬醫(yī)院。按其腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)分為初級(jí)組、中級(jí)組和高級(jí)組。初

7、級(jí)組成員11個(gè)，為普外科研究生，之前觀摩過腹腔鏡手術(shù)，基本沒有任何腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)。中級(jí)組成員6個(gè)，為主治醫(yī)生，均作為主刀做過15例以上腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但是沒經(jīng)歷過腹腔鏡體內(nèi)縫合打結(jié)。高級(jí)組成員6個(gè)，均是有豐富LLR經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生。
　　3.2 腹腔鏡操作任務(wù)及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集
　　中級(jí)組和高級(jí)組成員只進(jìn)行一次肝臟表面縫合打結(jié)和肝斷面縫合止血，初級(jí)組成員共進(jìn)行10次肝臟表面縫合打結(jié)和斷面縫合止血，肝臟表面縫合打結(jié)規(guī)定4個(gè)預(yù)穿刺點(diǎn)

8、，做8字縫合。視頻錄制每名參與者操作過程用于后續(xù)數(shù)據(jù)的分析。
　　操作結(jié)束后，中級(jí)組和高級(jí)組成員均完成一份調(diào)查問卷，問卷采用Likert量表對(duì)培訓(xùn)模型與真實(shí)手術(shù)環(huán)境相比的逼真情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍是1分～5分，5分（非常逼真），4分（逼真），3分（既不同意也不反對(duì)，中立），2分（不同意），1分（非常不同意），4分以上表示其認(rèn)為模型的逼真度高。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括5個(gè)方面:(1)模擬出血情況;(2)離體肝臟的外觀和顏色的逼真情況;(3)離體

9、肝臟的質(zhì)感;(4)離體肝臟解剖條件逼真情況;(5)模型總體逼真情況。
　　表面縫合打結(jié)數(shù)據(jù):(1)記錄肝臟表面縫合打結(jié)時(shí)間，計(jì)時(shí)從持針開始，剪線后結(jié)束;(2)測(cè)量8字縫合各進(jìn)針、出針點(diǎn)與標(biāo)記點(diǎn)之間的距離，四個(gè)進(jìn)針、出針點(diǎn)與標(biāo)記點(diǎn)的距離之和為肝臟表面縫合的偏差值（即縫合精度）;(3)用23分量表對(duì)縫合打結(jié)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。
　　縫合止血測(cè)量數(shù)據(jù):縫合止血時(shí)間，計(jì)時(shí)從持針開始，止血并剪線后結(jié)束。
　　3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

10、　　用Excel2013和SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，三組之間差異的比較采用單方差分析，學(xué)習(xí)曲線采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.室溫條件下，40g明膠混合100ml水，能獲得較好的模擬出血效果;
　　2.構(gòu)建的模擬訓(xùn)練器光線佳，視頻清晰，志愿者對(duì)模型的評(píng)價(jià)內(nèi)容均在4分以上;
　　3.構(gòu)建的羊肝三維數(shù)字化模型立體感強(qiáng)，可清晰顯示肝內(nèi)管道在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的分布情況，可顯示

11、門靜脈、肝靜脈的5到6級(jí)分支;
　　4.三組志愿者之間的數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，驗(yàn)證了模型的構(gòu)造效度;
　　5.初級(jí)組成員經(jīng)過10次培訓(xùn)后，其肝臟表面縫合打結(jié)時(shí)間由(755±275sec)降低至（202±49 sec）(P＜0.05)，斷面縫合止血時(shí)間由（796±321 sec）降低至(305±85 sec)（P＜0.05），經(jīng)過5次培訓(xùn)后，表面縫合打結(jié)時(shí)間達(dá)到平臺(tái)期，斷面縫合止血時(shí)間在第6次培訓(xùn)后達(dá)到平臺(tái)期;
　　6.初級(jí)