移植相關(guān)性血栓性微血管病的相關(guān)機(jī)制探討.pdf

1、背景與目的：
　　移植相關(guān)性血栓性微血管病（TA-TMA）是造血干細(xì)胞移植術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率0.5％-76%，其主要臨床特征包括微血管病性溶血性貧血、血小板消耗性減少、終末器官損傷（尤其是腎臟）。TA-TMA的發(fā)生考慮與多種因素所致內(nèi)皮損傷有關(guān)，主要的危險(xiǎn)因素包括大劑量的放化療預(yù)處理、HLA不全相合供體、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、移植物抗宿主?。℅VHD）、感染等。之前的研究認(rèn)為TA-TMA的發(fā)生可能與ADAMTS-13的減

2、少?zèng)]有直接關(guān)系，但未有確鑿證據(jù)。隨著近些年的研究發(fā)現(xiàn)，除外ADAMTS-13的異常，在經(jīng)典TTP及TA-TMA病人中均發(fā)現(xiàn)有補(bǔ)體系統(tǒng)的異常，同時(shí)在部分TA-TMA中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體因子的缺陷。由于TA-TMA診斷不明確，預(yù)后差，明確診斷后即使行積極治療，致死率仍高達(dá)60%-90%，早期易與重度GVHD、嚴(yán)重感染以及其他移植相關(guān)血栓等疾病相混淆；因此，TA-TMA的早期診斷及預(yù)后至關(guān)重要。本文旨在檢測(cè)患者ADAMTS-13活性、VWF抗原、VWF

3、活性、VWF多聚體、補(bǔ)體C3b以及C5b的變化，探討相關(guān)改變的臨床意義，希望能提高TA-TMA診斷的準(zhǔn)確性。
　　方法：
　　病例來源于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，選取于我院行異基因造血干細(xì)胞移植的患者納入研究，其中實(shí)驗(yàn)組為TA-TMA患者14例，對(duì)照組分別為重癥感染20例、Ⅲ°以上GVHD組20例、移植后無并發(fā)癥20例、肝靜脈閉塞?。╒OD）11例。收集患者預(yù)處理前和移植后并發(fā)癥發(fā)生時(shí)的血漿標(biāo)本。以熒光標(biāo)記vWF73底物熒

4、光共振能量轉(zhuǎn)移試驗(yàn)（FRETS-vWF73）檢測(cè)血漿中的ADAMTS-13活性；膠原結(jié)合實(shí)驗(yàn)檢測(cè)vWF活性；膠乳免疫定量測(cè)定法（LIA）檢測(cè)vWF抗原量；利用vWF多聚體電泳觀察多聚體分子量大??；以ELISA試劑盒檢測(cè)補(bǔ)體C3b、C5b的變化。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，各數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤（x±SE）表示，組間均數(shù)比較采用方差分析，兩樣本平均值的比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　

5、　結(jié)果：
　　（1）ADAMTS-13活性在并發(fā)癥發(fā)生時(shí)的變化：11例VOD患者在疾病發(fā)生時(shí)（34.09±9.00）%明顯低于預(yù)處理前（63.72±14.38）%，（P<0.05）；并且VOD組患者ADAMTS-13活性在預(yù)處理前及疾病發(fā)生時(shí)均明顯低于其他各組（P<0.05）。而14例TA-TMA患者在疾病發(fā)生時(shí)(69.09±13.17)%與預(yù)處理前ADAMTS-13活性（85.18±18.08）%無明顯差異(P>0.05)；同時(shí)

6、感染組、GVHD組及移植后無并發(fā)癥組在預(yù)處理前及疾病發(fā)生時(shí)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
　　(2)并發(fā)癥發(fā)生時(shí)vWF抗原量及vWF活性的變化改變：納入本次研究行異基因造血干細(xì)胞移植患者中，11例出現(xiàn)VOD并發(fā)癥的患者，其vWF抗原量（218.57±24.30）%較預(yù)處理前(168.75±9.34)%明顯升高，(P<0.05)。然而預(yù)處理前各組與VOD組相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但疾病發(fā)生時(shí)VOD組的vWF抗原量明顯

7、高于其他各并發(fā)癥組（P<0.05），TA-TMA組、感染組、GVHD組及移植后無并發(fā)癥組的VWF抗原在預(yù)處理前及疾病發(fā)生時(shí)均無明顯差異。在并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，11例VOD組患者的vWF活性明顯高于其他各組。
　　(3)vWF多聚體的變化：TA-TMA組、VOD組存在大分子量的VWF多聚體，而感染組、GVHD組及無并發(fā)癥組與正常人VWF多聚體分布大致相同。
　　(4)補(bǔ)體C3b含量在并發(fā)癥發(fā)生時(shí)的變化：本次研究中行異基因造血干細(xì)胞移

8、植病例組與對(duì)照組的患者，其預(yù)處理前補(bǔ)體C3b含量明顯高于正常人：(198.46±14.78)ng/mlvs(85.02±8.50)ng/ml，（P<0.05）；并發(fā)癥發(fā)生時(shí)TA-TMA組（480.70±66.76）ng/ml及GVHD組（298.50±32.06）ng/ml分別較預(yù)處理前（150.27±29.66）ng/ml，（199.68±26.92）明顯升高（P<0.05）。同時(shí)，TA-TMA組在疾病發(fā)生時(shí)的補(bǔ)體水平最高，也明顯高于

9、GVHD組(P<0.05)；其他各組在預(yù)處理前及疾病發(fā)生時(shí)無明顯變化。
　　（5）補(bǔ)體C5b含量在并發(fā)癥發(fā)生時(shí)的改變：病例組與對(duì)照組患者預(yù)處理前補(bǔ)體C5b含量（682.48±19.54）ng/ml與正常人（584.84±19.91）ng/ml相比無明顯差異，（P>0.05）；預(yù)處理前TA-TMA組患者的補(bǔ)體C5b含量與其他各組之間無明顯差異，但在疾病發(fā)生時(shí)TA-TMA的補(bǔ)體C5b含量明顯高于預(yù)處理前：（1059.49±85.57）

10、ng/mlvs（653.19±44.91）ng/ml，（P<0.05），同時(shí)也高于其他并發(fā)癥發(fā)生時(shí)C5b含量。除外TA-TMA組，其他并發(fā)癥組與預(yù)處理前相比，C5b含量均無明顯差異。
　　結(jié)論：
　?。?）造血干細(xì)胞移植術(shù)后發(fā)生VOD組患者在造血干細(xì)胞移植預(yù)處理前ADAMTS-13活性水平低于其他各組，而并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)ADAMTS-13平均活性水平較預(yù)處理前明顯減低，同時(shí)VWF抗原量較預(yù)處理前明顯升高，其他各組無明顯差異。VO

11、D組大分子量VWF多聚體存在與VOD患者ADAMTS-13活性低有關(guān)，可見ADAMTS-13是切割VWF多聚體的酶，而TA-TMA患者體內(nèi)也存在大分子量的VWF多聚體，因此可能體內(nèi)還存在其他酶切割VWF多聚體或TA-TMA患者體內(nèi)存在其他阻止ADAMTS-13切割VWF多聚體的物質(zhì)。
　?。?）TA-TMA是造血干細(xì)胞移植術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，致死率高，與正常人相比，納入本次研究的患者預(yù)處理前的補(bǔ)體C3b含量明顯升高，且C3b含量