韓明向運用溫法辨治慢性咳喘的學術思想及經(jīng)驗研究.pdf

1、目的:系統(tǒng)總結(jié)國家級名老中醫(yī)韓明向教授運用溫法辨治慢性咳喘的臨證診療經(jīng)驗及學術思想，培養(yǎng)臨證辨治能力，融會貫通，繼承發(fā)揚，豐富慢性咳喘的中醫(yī)藥治療學內(nèi)容，探索名醫(yī)臨床經(jīng)驗傳承的新方法和新模式。
　　方法:通過跟師侍診學習，記錄并整理導師運用溫法治療慢性咳喘的臨證醫(yī)案。通過對234例慢性咳喘患者病案整理，觀察就診患者性別、年齡分布情況、初診證型分布規(guī)律。應用安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院自主研發(fā)的名老中醫(yī)學術經(jīng)驗數(shù)字化平臺，采集患者辨證

2、施治的相關信息，建立“韓明向名醫(yī)工作室病例采集數(shù)據(jù)庫”，規(guī)范化處理后分析各患者中藥使用頻次、各證型用藥規(guī)律，提煉核心處方。臨床研究選取60例就診于安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科辨證屬痰濕蘊肺證慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組30例，對照組30例。兩組均給予抗感染、解痙平喘、必要時機械通氣等基礎治療。對照組在基礎治療的同時加用沐舒坦針劑，每次30mg靜脈注射或靜滴，每日2次;治療組在基礎治療同時加用韓

3、明向教授經(jīng)驗方四子溫肺湯，臨證加減。10d為1個療程。觀察患者治療前后咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀總積分的變化，肺功能的變化，血中性粒細胞彈性蛋白酶(NE)、表皮生長因子受體(EGFR)、白介素-17A(IL-17A)、缺氧誘導因子-1α(HIF-1α)水平的變化，進行療效比較。
　　結(jié)果:韓明向教授認為慢性咳喘多見于現(xiàn)代醫(yī)學的支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性氣道炎癥性疾病，多病程較長，易反復發(fā)作，遷延難愈。痰飲是其形成的病理因素，總

4、屬陽虛陰盛，本虛標實之候。肺系咳喘疾病多在冬春寒冷季節(jié)感寒易發(fā)，是由于肺為嬌臟，喜溫而惡寒，形寒飲冷多傷肺，且肺開竅于鼻，外合皮毛，外邪常先犯肺。素體陽虛復感外邪，痰飲阻于氣道，肺氣不降而見咳喘諸癥。然飲為陰邪，得溫則行，遇寒則凝。韓明向教授尊古而不泥古，在咳喘病治療時，不僅應用溫陽化飲，且根據(jù)病證，或以辛溫散寒宣肺，或以溫陽祛瘀，或以甘溫補肺健脾益腎。且韓教授認為支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性氣道炎癥性疾病急性發(fā)作并非全因感染，與

5、過敏變態(tài)反應，寒冷刺激等因素密切相關，臨證辨證運用溫法療效尤佳。采用溫法辨治慢性咳喘，陽氣充足則推動溫煦作用復常，痰飲可除，喘咳自平。韓教授指出慢性咳喘患者臨證辨治要緊扣寒熱、虛實，結(jié)合病位，注意咳喘兼癥。鑒于痰飲與慢性咳喘發(fā)病密切相關，根據(jù)其病理特點，疾病發(fā)展的不同階段，肺脾腎病位的演變，基于肺喜溫而惡寒的理論，宗病痰飲者當以溫藥和之，提出以溫辨治四法:一為溫肺散寒，解表蠲飲。慢性咳喘易反復發(fā)作，常因外感誘發(fā)，尤以感寒居多，外寒每易引

6、動內(nèi)飲而見咳喘發(fā)作。治療上既要辛溫外散風寒，又要溫陽內(nèi)蠲痰飲。韓教授臨證喜用射干麻黃湯、小青龍湯等古方。二為溫脾益氣，培土生金。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰飲總屬陽虛陰盛，重在溫化，且脾為濕土，賴陽氣以健運;慢性咳喘臨證治療不能單純從肺論治，須兼顧溫脾益氣，從而培土生金，以杜生痰之源，常選黃芪建中湯、二陳湯、苓桂術甘湯、六君子湯加減。三為溫腎化飲，納氣平喘。腎陽虧虛是導致慢性咳喘的主要病因之一。肺為水之上源，主通調(diào)水道，然“腎者主

7、水，受五臟六腑之精而藏之”，久病窮必及腎，肺失宣降，通調(diào)失職，必及于腎，氣化關門失司，水泛為腫為喘為悸，咳逆倚息不得平臥。治療上著重溫腎化飲，納氣平喘。臨證韓教授喜用金匱腎氣丸、真武湯、補肺湯化裁。四為溫陽行瘀，化痰逐飲。肺朝百脈而主治節(jié)，治理調(diào)節(jié)心血運行，現(xiàn)肺虛，“心主營運”過勞，心氣、心陽衰憊，無力推動血脈，則血行瘀滯。初病多痰，久病必瘀，痰瘀俱為陰邪，可進一步損傷氣陽。氣陽虛弱，痰瘀易生，痰瘀既生，更傷陽氣，血得寒則凝，得溫則行，

8、氣陽虛弱，不能溫煦血脈，血運不利，則瘀血內(nèi)阻，血瘀水停則咳喘難平。治療上喜用溫陽行瘀，化痰逐飲之法治療，多用陽和湯、桃紅四物湯、葶藶大棗瀉肺湯等化裁。韓教授認為慢性咳喘病位雖涉及五臟，但主要病位在肺。肺主宣發(fā)肅降，主氣司呼吸，若肺的升降功能失常，肺氣上逆則見咳喘諸癥，故臨證根據(jù)肺的生理功能結(jié)合病機特點，提出慢性咳喘的治肺七法:宣肺、肅肺、溫肺、清肺、潤肺、斂肺、補肺。韓教授提出臨證治療慢性咳喘，從溫辨治，要緊扣寒證“冷、淡、清、稀、青、

9、白”的證候特點，綜合應用溫宣、溫散、溫補、溫化之法。
　　采集234例（男性98例，女性136例）慢性咳喘患者數(shù)據(jù)經(jīng)規(guī)范化處理，其中0-40歲，77例，占總?cè)藬?shù)32.46％;41-60，74例，占總?cè)藬?shù)32.13％;61-75，70例，占總?cè)藬?shù)29.51％;75歲以上，13例，占總?cè)藬?shù)5.9％。就診的慢性咳喘患者中風寒襲肺證、痰濕蘊肺證、肺腎兩虛證三種證候所占人數(shù)居前三位，風寒襲肺證占27％，痰濕蘊肺證占25％，肺腎兩虛證占21％

10、，核心處方為射干、麻黃、杏仁、紫菀、冬花、陳皮、前胡、白前、茯苓、百部、五味子。中藥使用頻次排名前十分別為:陳皮192、茯苓189、紫菀174、冬花172、杏仁151、甘草144、百部142、麻黃132、五味子129、黃芪119。藥物配對頻數(shù)分布前十位分別為:陳皮，茯苓，相關系數(shù)23.60828;冬花，杏仁，相關系數(shù)20.36355;紫菀，杏仁，相關系數(shù)19.369;紫菀，百部，相關系數(shù)18.24397;杏仁，麻黃，相關系數(shù)17.920

11、94;冬花，麻黃，相關系數(shù)16.94005;冬花，百部，相關系數(shù)16.80149;紫菀，麻黃，相關系數(shù)16.69092;五味子，射干，相關系數(shù)15.4311;白前，百部，相關系數(shù)15.4311。治療總以溫肺化痰，降氣平喘為要。
　　臨床研究觀察四子溫肺湯加減治療痰濕蘊肺證慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組總有效率為76.67％，而治療組總有效率為93.33％，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。兩組證候積分治療前癥狀無差

12、異(P＞0.05)，兩組治療后癥狀較治療前明顯改善(P＜0.01)。治療組咳嗽、咯痰、喘息較對照組無差異(P＞0.05)，但納呆、脘腹脹滿、氣短、口中粘膩好轉(zhuǎn)(P＜0.05，P＜0.01)。肺功能治療前后兩組均無差異（P＞0.05）。治療組和對照組治療后血NE、EGFR、IL-17A、HIF-1α的水平均有下降，其中IL-17A、HIF-1α水平與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　結(jié)論:韓明向教授基于肺喜溫而惡寒的