在小劑量呋塞米基礎(chǔ)上研究左室舒張末壓與造影劑腎病的關(guān)系.pdf

1、目的：隨著碘造影劑（CM）在診斷和介入治療中應(yīng)用增加，造影劑腎病（CIN）已成為急性腎損傷的第三個最常見的原因。CIN發(fā)生于CT掃描或造影后的24-48小時或72小時腎功能突然損害。這種損害表現(xiàn)在血清肌酐（Scr）水平較基礎(chǔ)升高25％或44.2ummol/L，峰值在2天至5天，并保持高達14天，然后降至原來的水平。CIN的確切的病理生理機制仍不清楚。大量研究表明，CIN復(fù)雜的病理生理過程涉及不同的機制，如血管收縮、氧化應(yīng)激、髓質(zhì)缺血，和

2、CM直接毒性作用。目前CIN沒有確切有效的治療手段，臨床上仍以預(yù)防為主。
　　造影劑對腎小管細胞的直接毒性作用不僅與造影劑的劑量有關(guān)，還與造影劑作用時間有關(guān)。對于CIN的預(yù)防，充足的血容量是至關(guān)重要的。充足的血容量不僅能改善腎臟缺血，還能降低造影劑濃度，加速造影劑排泄，減輕造影劑對腎小管的毒性，從而預(yù)防CIN。水化是充足血容量的保障，研究表明充分水化是預(yù)防造影劑腎病的最有效的措施。水化增加尿流率，減少腎小管中造影劑濃度，加快造影劑

3、排泄，因此減少腎小管細胞暴露于造影劑的時間。既往評估血容量和水化效果的研究不多，且研究指標準確性不高。左心室舒張末期壓力（LVEDP）代表心臟前負荷，是反映血容量的金指標，屬有創(chuàng)檢查，但準確性高。通過監(jiān)測LVEDP不僅能評估血容量，還能指導(dǎo)治療。LVEDP低于正常提示血容量不足，高于正常提示心功能不全。但對于行PCI的患者，LVEDP在何種范圍既能提示血容量充分又能顯著降低CIN發(fā)病率，臨床上鮮有研究。呋塞米不僅可以增加腎小管血流量還能

4、通過利尿作用預(yù)防過度水化引起的肺水腫。我們的臨床研究已經(jīng)證明在充分水化的基礎(chǔ)上給予小劑量呋塞米可以預(yù)防造影劑腎病。本研究通過LVEDP來評估血容量，在小劑量呋塞米的基礎(chǔ)上研究LVEDP與CIN的關(guān)系。
　　方法：研究選擇從2014年11月至2016年1月于我院行PCI的患者，共439例。將入選的患者按四分位數(shù)間距分為四組，LVEDP<15mmHg組（n=117）；LVEDP在15-18mmHg組（n=126）；LVEDP在19-2

5、2mmHg組（n=94）；LVEDP≥23mmHg組（n=102）。記錄基本特征和常規(guī)檢查。所有患者術(shù)前4小時給予1mg/kg/h的生理鹽水進行水化，四組手術(shù)后繼續(xù)給予1mg/kg/h持續(xù)至24小時。因此，水化的時間是從術(shù)前4小時至術(shù)后24小時。于術(shù)前和接受CM后48小時分別測量Scr。依據(jù)Cockcroft-Gault公式計算血清肌酐清除率（Ccr）：Ccr（mL/min）=[（140-年齡）×（0.85女性）×體重]/（72×Scr

6、）。依據(jù)MDRD公式計算腎小球濾過率（GFR）：GFR（ml/min/1.73m2）=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203（×0.742女性）。CIN的定義為應(yīng)用CM后48小時內(nèi)血清肌酐升高25%或升高0.5mg/dL。采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。滿足正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差；兩組間不同參數(shù)的比較用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗。不滿足正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位間距）表示；組間比較采用非參數(shù)檢驗。Spe

7、arman相關(guān)分析比較雙變量相關(guān)關(guān)系。分類資料采用率（%）表示；分類資料用卡方檢驗進行比較。術(shù)前、術(shù)后血清肌酐水平、腎小球濾過率、血清肌酐清除率組內(nèi)比較采用秩和檢驗或t檢驗，組間比較用重復(fù)測量進行統(tǒng)計學(xué)分析。受試者工作特征曲線（ROC）檢測LVEDP對CIN預(yù)測的截斷值；采用logistic回歸分析篩選造影劑腎病的危險因素。以P<0.05認為存在統(tǒng)計學(xué)差異。
　　結(jié)果：四組基線下臨床特點如年齡、性別、吸煙史、高血壓、心功能不全、急

8、性心梗、多支病變、口服他汀類、造影劑類型、射血分數(shù)、左室大小、血清BNP、血紅蛋白、C-反應(yīng)蛋白、膽固醇、24小時出入量等方面差別沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。在身高、體重、糖尿病、高脂血癥、口服ACEI/ARB藥物、造影劑劑量、E/e’、空腹血糖方面存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。四組之間腎小球濾過率和肌酐清除率有統(tǒng)計學(xué)差異。LVEDP在15-18mmHg組、LVEDP在19-22mmHg組、LVEDP≥23mmHg組血清肌酐較造影

9、前下降，腎小球濾過率較前升高；而LVEDP<15mmHg組血清肌酐較前升高，腎小球濾過率較前下降，無統(tǒng)計學(xué)意義（ P>0.05）。LVEDP<15mmHg組、LVEDP在15-18mmHg組血清肌酐清除率較前下降；LVEDP在19-22mmHg組、LVEDP≥23mmHg組血清肌酐清除率較前升高，有統(tǒng)計學(xué)差異（ P<0.05）。四組造影劑腎病的發(fā)生率分別為10.25%，5.55%，5.31%，0.98%，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。L

10、ogistic回歸分析顯示，LVEDP升高為造影劑腎病的保護因素，而急性心肌梗死、血紅蛋白、射血分數(shù)與造影劑腎病的發(fā)生相關(guān)。LVEDP判斷CIN的ROC曲線面積為0.649，界值為19.5mmHg時，預(yù)測CIN的敏感性為43.5%，特異性為80%（95%CI：0.550-0.747；P=0.05）。Spearman相關(guān)分析顯示：LVEDP大小和CIN發(fā)病呈負相關(guān)（r=-0.119；P=0.012）。LVEDP與E/e’呈正相關(guān)（r=0.