早期肝癌微血管侵犯的術前預測和對肝切除術切緣選擇的影響.pdf

1、本文從以下幾方面進行闡述：
　　第一部分 微血管侵犯對早期肝癌肝切除術切緣選擇的影響
　　研究目的:切緣對肝細胞癌(HCC)肝切除預后的影響仍有很大爭議。微血管侵犯(MVI)是一個被廣泛接受的HCC外科預后危險因子。目前還沒有證據(jù)顯示對于MVI陽性患者，增加切緣是否能改善預后。為了評價MVI對肝切除方式的影響，我們分別分析切緣對有，無MVI的乙肝相關早期肝癌患者預后的影響。
　　研究方法:回顧性搜集2000年到2013

2、年3263例連續(xù)性接受R0切除的單發(fā)乙肝相關HCC病人臨床病理資料。腫瘤復發(fā)和患者總體生存率分別采用Kaplan-Meier法進行估計和Log-Rank檢驗比較。Cox等比例風險模型用來分析影響腫瘤復發(fā)和總體生存的獨立危險因素。
　　研究結果:對于單發(fā)的乙肝相關HCC，總體MVI發(fā)生率為37.2％(1213/3263)。在MVI陽性的病人中，寬切緣者(≥1cm，n=648)5年復發(fā)率和生存率分別是75.5％和44.0％，而窄切緣者

3、(＜1cm，n=565)分別為83.8％和28.5％，兩者差異有統(tǒng)計學意義（復發(fā):P＜0.001;生存:P＜0.001）;但在MVI陰性的病人中，寬，窄切緣者預后沒有差異(復發(fā):P=0.359;生存:P=0.431)。同時，多因素Cox分析表明，對于MVI陽性的病人，窄切緣是腫瘤復發(fā)(HR，1.32;95％ CI，1.16-1.51)和病人總體生存（HR,1.42;95％ CI，1.21-1.67）的獨立危險因素;寬切緣者早期復發(fā)發(fā)生率

4、要顯著低于窄切緣者（寬切緣:59.7％ VS.窄切緣:68.7％，P=0.001）。在945例伴有肝硬化的MVI陽性病人中，寬切緣者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于窄切緣者(寬切緣:36.0％;窄切緣:26.5％，P=0.002)，但兩者死亡率并無統(tǒng)計學差異（寬切緣:1.5％;窄切緣:2.3％，P=0.367）。同樣地，在這組病人中，窄切緣也是影響腫瘤復發(fā)(HR，1.26;95％ CI，1.09-1.47)和總體生存(HR，1.51;95％ C

5、I，1.26-1.81)的獨立危險因素。
　　研究結論:對于MVI陽性的乙肝相關早期肝癌病人，選擇寬切緣肝切除較窄切緣能顯著延長其長期生存。對于同時伴有肝硬化的病人，選擇寬切緣肝切除雖然術后并發(fā)癥增多，但手術死亡率沒有增加，而長期預后更好。
　　第二部分 早期肝細胞癌微血管侵犯的術前預測
　　研究目的:MVI是影響早期肝癌預后的重要危險因素之一。MVI作為一個病理指標，很難在術前直接獲得。MVI可影響早期肝癌外科治療方

6、式，肝切除的術式選擇，術中輔助治療。但目前在術前還不能可靠的預測MVI，其對臨床決策的影響收到很大限制。對此，我們基于術前臨床資料，探索構建能準確預測MVI的列線圖模型（nomogram）。
　　研究方法:前瞻性收集東方肝膽外科醫(yī)院連續(xù)的乙肝相關肝癌病人臨床病理資料。其中，1004例影像學符合米蘭標準(Milan criteria)的患者納入研究。他們于2004年4月6日到2011年2月22日接受根治性肝切除術，并術后病理證實為H

7、CC。其中，2004年4月到2008年10月的707例病人作為訓練組來構建預測MVI的列線圖模型，2008年10月至2011年2月的297例病人作為驗證組來驗證模型的表現(xiàn)。數(shù)據(jù)分析在2014年11月11日進行。病理發(fā)現(xiàn)MVI是本研究的主要終點，總體生存和至復發(fā)時間是次要終點。Kaplan-Meier法用來估計1，3，5年總體生存率和復發(fā)率，Log-Rank檢驗比較生存分布之間的差異。多因素Logistic回歸確定影響MVI發(fā)生的獨立危險

8、因素。這些獨立影響因子隨后被用來建立列線圖模型。模型預測的準確性和一致性分別用Harell C指數(shù)和一致性曲線圖來評估。列線圖評分的最佳截斷值，及其對應的敏感度，特異度，陽性預測值，陰性預測值利用受試者工作特征曲線(ROC)來分析。Cox等比例風險回歸模型來探究影響早期肝癌預后的獨立危險因素。連續(xù)性變量的比較應用配對T檢驗或者Mann-Whitney U檢驗，分類變量比較用卡方檢驗或者Fisher精確檢驗。P＜0.05認為有統(tǒng)計學差異。

9、應用SAS9.1和R軟件（3.0.0版本）進行數(shù)據(jù)分析。
　　研究結果:訓練組和驗證組中分別有211(29.8％)和89(30.0％)例患者病理證實有MVI。本研究的隨訪時間截止到2014年8月31日，中位隨訪時間為25.4個月。訓練組中有MVI的患者5年復發(fā)率和生存率分別為78.5％，58.4％，而無MVI的患者分別為70.9％和46.9％(P＜0.001)。根據(jù)多因素Logistic回歸分析結果，預測MVI的術前因子有:腫瘤最

10、大直徑，多發(fā)腫瘤，包膜不完整，血清甲胎蛋白＞20μg/L，血小板計數(shù)＜100×109/L，乙肝病毒載量＞104 IU/mL，以及腫瘤在增強MRI中典型動態(tài)模式。由這七個變量組成的列線圖模型取得了很好的預測準確性和一致性。訓練組和驗證組中Harell C指數(shù)分別為0.81(95％CI:0.78-0.85)和0.80(95％CI:0.75-0.86)。一致性曲線圖也表明MVI實際發(fā)生率和模型預測概率具有良好的一致性。根據(jù)Youden指數(shù)最大

11、原則，選擇列線圖模型總分190作為預測有無MVI的最佳截斷值。對應的訓練組，驗證組中陽性預測值分別為56.9％（51.7％-64.5％）和57.9％(49.2％-68.5％)，陰性預測值分別為86.6％(82.6％-88.9％)和83.2％(76.0％-87.7％)。對于列線圖預測的MVI高危病人，寬切緣肝切除可顯著改善預后（5年生存率:寬切緣，62.4％ VS.窄切緣，47.9％，P=0.013;5年復發(fā)率:寬切緣，61.1％VS.窄

12、切緣，77.5％，P=0.008)，而對于MVI低危病人，接受寬，窄切緣者肝切除后腫瘤復發(fā)(p=0.172)和總體生存(p=0.504)無差異。
　　研究結論:針對乙肝相關早期肝癌，我們建立的列線圖模型能較準確地在術前預測MVI的發(fā)生。利用該模型，可術前評估患者發(fā)生MVI的風險，從而指導合理的外科治療方式。
　　第三部分 基于全外顯子測序篩選早期肝癌微血管侵犯相關基因
　　研究目的:為進一步探討早期肝癌MVI發(fā)生分子機

13、制，找出能預測MVI發(fā)生的突變基因。我們利用全外顯子測序技術尋找早期肝癌中多發(fā)的單核苷酸變異(Singlenucleotide variation，SNV)。在體細胞基因組水平探討肝癌MVI發(fā)生發(fā)展的分子機制。
　　研究方法:通過全外顯子測序生成早期肝癌(≤3cm)測序數(shù)據(jù)。10例MVI陽性及6例MVI陰性早期肝癌外顯子測序數(shù)據(jù)采用BWA(Burrows Wheeler alignment)比對后，進而運用突變計算軟件GATK(G

14、enome analysis toolkit)和MuTect(Mutationdetect)發(fā)現(xiàn)SNV。同時，用MutSigCV（Mutation significance covariates）算法來篩選驅動基因。利用KEGG(Kyoto encyclopedia of genes and genomes)和Reactome數(shù)據(jù)庫對驅動基因進行通路富集分析。
　　研究結果:外顯子測序生成的16對早期肝癌測序數(shù)據(jù)。經(jīng)數(shù)據(jù)比對，Mu

15、tSigCV計算后，MVI陽性組篩選得到133個驅動基因，MVI陰性組得到34個驅動基因，包括FBN3，LAMC3，TNR，COL6A3，VCAN，NID2，KIK7，GP6等基因。通路富集分析得出這些基因和腫瘤細胞外基質(zhì)(ECM)相關信號通路顯著相關。
　　研究結論:早期肝癌MVI的發(fā)生可能和腫瘤細胞外基質(zhì)相關基因的突變有關。腫瘤微環(huán)境的改變可能在促進腫瘤細胞微轉移的過程中起到更加重要的作用。這一點為進一步闡明MVI發(fā)生的分子機