表達(dá)性書(shū)寫(xiě)干預(yù)在乳腺癌患者中的應(yīng)用研究.pdf

1、目的：
　　1、通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析的方法確定表達(dá)性書(shū)寫(xiě)干預(yù)在乳腺癌患者這一特定人群中的應(yīng)用效果，效果作用方面及持續(xù)時(shí)間。
　　2、在國(guó)內(nèi)開(kāi)展表達(dá)性書(shū)寫(xiě)隨機(jī)對(duì)照研究，探討此干預(yù)方法在國(guó)內(nèi)乳腺癌患者中的應(yīng)用效果。
　　方法：
　　本研究共分為兩部分
　　1、第一部分
　　對(duì)表達(dá)性書(shū)寫(xiě)干預(yù)在乳腺癌患者這一特定人群中的應(yīng)用效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析。
　　1.1 檢索方法
　　檢索以下

2、數(shù)據(jù)庫(kù):PubMed、Web of Science、 The Cochrane Library、EMBASE、CINAHL，檢索時(shí)間從1986年1月-2014年6月。同時(shí)檢索了在研數(shù)據(jù)庫(kù):www.clinicaltrial.gov，并對(duì)納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯。
　　1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
　　納入標(biāo)準(zhǔn):
　　(1)隨機(jī)對(duì)照研究(randomised controlled trials，RCT)，干預(yù)組采用Pen

3、nebaker和Beall于1986年發(fā)明的表達(dá)性書(shū)寫(xiě)指令干預(yù)至少1次，每次約20分鐘。
　　(2)干預(yù)對(duì)象為女性乳腺癌患者。
　　(3)結(jié)局指標(biāo)涉及乳腺癌患者生理及心理健康。排除標(biāo)準(zhǔn):排除綜述類(lèi)論文或無(wú)法獲取完整數(shù)據(jù)的研究。
　　1.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)
　　采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的risk of bias風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括以下7個(gè)方面:隨機(jī)序列的產(chǎn)生（選擇偏倚），分配隱藏

4、（選擇偏倚），實(shí)施者和參與者雙盲（實(shí)施偏倚），結(jié)局評(píng)估中的盲法（測(cè)量偏倚），不全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)（失訪偏倚），選擇性報(bào)道（發(fā)表偏倚）以及其他偏倚來(lái)源。
　　1.4 資料提取
　　由2人使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括:一般資料（作者、文題、發(fā)表期刊、聯(lián)絡(luò)方式以及發(fā)表時(shí)間）、試驗(yàn)特征（隨機(jī)分組方法、盲法、干預(yù)時(shí)間、隨訪時(shí)間以及缺失數(shù)據(jù)處理）、患者特征（樣本量、疾病分期、人種、年齡、文化程度、診斷時(shí)間以及入組標(biāo)準(zhǔn)）、干預(yù)（對(duì)于干預(yù)

5、方法、模式及持續(xù)時(shí)間的詳細(xì)描述）以及結(jié)局指標(biāo)（評(píng)價(jià)工具及分值范圍）。
　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　采用Review Manager5.2以及Stata version12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)（mean difference，MD）及95％置信區(qū)間(CI)來(lái)表示。采用Z檢驗(yàn)對(duì)納入研究數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。通過(guò)x2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性（檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.10），用I2值來(lái)確定異質(zhì)性大小。

6、當(dāng)P≤0.10且I2≥50％時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并通過(guò)亞組分析進(jìn)一步探討異質(zhì)性來(lái)源;當(dāng)P＞0.10且I2＜50％時(shí)，則采用固定效應(yīng)模型。采用Eggers檢驗(yàn)和漏斗圖檢測(cè)是否存在發(fā)表偏倚。
　　2、第二部分
　　2.1 研究對(duì)象
　　采用便利抽樣法，將2015年7-8月某三級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)確診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例乳腺癌患者應(yīng)用隨機(jī)序列號(hào)分為干預(yù)組39例，對(duì)照組41例。
　　納入標(biāo)準(zhǔn):
　　(1)經(jīng)病理學(xué)確

7、診的女性乳腺癌患者;
　　(2)乳腺癌術(shù)后正處于化療階段，且剩余化療周期≥3個(gè)月;
　　(3)評(píng)估乳腺癌手術(shù)部位及其恢復(fù)情況，可連續(xù)書(shū)寫(xiě)20分鐘以上者;
　　(4)意識(shí)清楚，文化程度小學(xué)及以上，有書(shū)寫(xiě)能力者;
　　(5)患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。
　　排除標(biāo)準(zhǔn):
　　(1)有精神疾病患者;
　　(2)有溝通和理解障礙，因文化程度低、視力受損或疾病因素等無(wú)法通過(guò)書(shū)寫(xiě)表達(dá)情感或無(wú)法達(dá)到書(shū)

8、寫(xiě)時(shí)間要求的患者;
　　(3)合并其他腫瘤或有其他重大疾病患者;
　　(4)已參與其他相關(guān)研究的患者。
　　剔除標(biāo)準(zhǔn):
　　(1)入組后發(fā)現(xiàn)不符合研究方案者;
　　(2)無(wú)法按照研究方案要求進(jìn)行干預(yù)的患者;
　　(3)研究期間有家庭重大變故（如親人離世）的患者。
　　脫落標(biāo)準(zhǔn):
　　(1)研究過(guò)程中自行退出者;
　　(2)未按要求來(lái)院化療或隨訪，且無(wú)法取得聯(lián)系的患者;
　　(3

9、)患者死亡。
　　2.2 研究方法
　　2.2.1 干預(yù)方法
　　對(duì)照組實(shí)施乳腺癌患者常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施表達(dá)性書(shū)寫(xiě)干預(yù):根據(jù)Pennebaker表達(dá)性書(shū)寫(xiě)寫(xiě)作指令要求進(jìn)行干預(yù)，要求干預(yù)對(duì)象將患病以來(lái)所擔(dān)心的問(wèn)題以及疾病對(duì)其工作或生活等造成的不良影響通過(guò)書(shū)寫(xiě)的方式表達(dá)出來(lái)，每天至少連續(xù)書(shū)寫(xiě)20分鐘，連續(xù)干預(yù)4天。
　　2.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)
　　(1)患者一般資料調(diào)查表。由研究者自制患者一般

10、資料調(diào)查表，內(nèi)容包括;患者年齡、聯(lián)系方式、職業(yè)狀態(tài)、文化程度、信仰、婚姻狀況、疾病分期、手術(shù)方式等。
　　(2)乳腺癌化療患者癥狀測(cè)評(píng)量表。采用由文翠菊等根據(jù)乳腺癌患者化療期間出現(xiàn)的臨床癥狀編制的乳腺癌化療患者癥狀測(cè)評(píng)量表，測(cè)評(píng)患者在上一化療周期所曾出現(xiàn)的癥狀及其嚴(yán)重程度。該量表由26個(gè)化療相關(guān)癥狀組成，采用0～4級(jí)評(píng)分，得分越高，說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重。
　　(3)醫(yī)院焦慮抑郁量表。由Zigmond和Snaith研制，主要用于綜合

11、醫(yī)院患者焦慮和抑郁情緒的篩查。包括焦慮和抑郁2個(gè)分量表，每個(gè)分量表包括7個(gè)條目，采用0～3級(jí)評(píng)分，得分越高，說(shuō)明焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。
　　(4)乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表。由芝加哥Rush-Presbyterian-St.Luke醫(yī)學(xué)中心研制。包括共性模塊(Functional Assessment of Cancer Therapy-General，F(xiàn)ACT-G)和特異子量表(Breast Cancer Specific，BC

12、S)2部分，可用于評(píng)價(jià)各階段乳腺癌患者的生命質(zhì)量，共36個(gè)條目，采用O～4級(jí)評(píng)分，分值越高說(shuō)明生命質(zhì)量越好。
　　于兩組患者入組時(shí)運(yùn)用以上量表進(jìn)行基線資料的采集，于干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后3個(gè)月兩組患者來(lái)院隨訪時(shí)進(jìn)行軀體癥狀、焦慮抑郁及生命質(zhì)量的測(cè)評(píng)。
　　2.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　采用SPSS20.O統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比(％)進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±S）表示，并對(duì)資料

13、進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)、方差齊性檢驗(yàn)，采用卡方檢驗(yàn)（Fisher's精確概率法）、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析比較兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的差異，采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較各指標(biāo)的縱向變化趨勢(shì)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
　　結(jié)果：
　　1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析初步檢索共獲得文獻(xiàn)5232篇，最終納入文獻(xiàn)11篇，共1178例乳腺癌患者。結(jié)果顯示，在≤3個(gè)月隨訪組中，干預(yù)組采用表達(dá)性書(shū)寫(xiě)，較對(duì)照組可顯著降低乳腺癌患者負(fù)性

14、軀體癥狀(MD，-13.03，95％ CI,-19.23～-6.83，P＜O.0001;MD，-9.18，95％ CI,-15.57～-2.79，P=0.005);而在＞3個(gè)月隨訪組中無(wú)顯著效果。對(duì)于心理健康相關(guān)指標(biāo)，在≤3個(gè)月隨訪組及＞3個(gè)月隨訪組中兩組患者均無(wú)顯著差異。
　　2、經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析得出，表達(dá)性書(shū)寫(xiě)干預(yù)在國(guó)內(nèi)乳腺癌患者中應(yīng)用:(1)干預(yù)后干預(yù)組癥狀評(píng)分的升高趨勢(shì)慢于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.225，P＜

15、0.001），干預(yù)組和對(duì)照組癥狀評(píng)分的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.130，P=0.046），干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)干預(yù)組癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。(2)干預(yù)后干預(yù)組焦慮評(píng)分的下降趨勢(shì)快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.754，P=0.026），干預(yù)組和對(duì)照組焦慮評(píng)分的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.546，P=0.217)，但在干預(yù)后1個(gè)月時(shí)干預(yù)組焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）