腫瘤患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及其高凝狀態(tài)下早期干預(yù)的臨床意義.pdf

1、目的：靜脈血栓栓塞（Venous Thromboembolism, VTE）是惡性腫瘤患者一種常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為4％~20%，也是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的原因之一。多項(xiàng)大型研究顯示，通過有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型、有效的生化指標(biāo)、有效的預(yù)防性抗凝措施，可以很大程度上預(yù)防血栓栓塞事件。哪些患者需要預(yù)防性抗凝治療？如何進(jìn)行抗凝治療？這兩個(gè)問題在目前"精準(zhǔn)"的大時(shí)代背景下逐漸被提到了更加重要的位置。
　　1.住院的腫瘤患者根據(jù)Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

2、分模型分組，觀察各組血栓的發(fā)生率，評(píng)估Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型的臨床適用性。
　　2.研究經(jīng)化療的住院腫瘤患者在高凝狀態(tài)下，早期干預(yù)的臨床意義。
　　方法：
　　1.將2013年1月至2015年12月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的患者按照Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型分為低、中、高危組，觀察各組患者的凝血功能、D-二聚體（D-Dimer, D-D）。
　　2.將入組人群按照靜脈多普勒超聲檢查結(jié)果分為血栓組、非

3、血栓組，分析凝血功能、超聲檢查結(jié)果的一致性。血栓組和非血栓組中的高危亞組患者按照美國國家癌癥綜合治療聯(lián)盟（ National Comprehensive Cancer Network, NCCN）、中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO）指南建議分別給予治療和預(yù)防劑量的低分子量肝素抗凝治療。非血栓組低、中危亞組患者根據(jù)是否應(yīng)用預(yù)防性抗凝分為試驗(yàn)組、對(duì)照組，主要研究終點(diǎn)為抗凝

4、的有效率，次要研究終點(diǎn)為3年血栓的累積發(fā)生率、不良事件的發(fā)生率、總生存期（Overall Survival, OS）、無進(jìn)展生存期（Progression Free Survival, PFS）。
　　3.試驗(yàn)組每周期（25天）進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療前后凝血功能及 D-D變化的分析。
　　4.對(duì)血栓組和非血栓組的臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)影響血栓形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素分析。
　　未合并VTE患者的預(yù)防性抗凝治療包括低分

5、子量肝素鈣針4100IU、皮下注射1次/日或低分子量肝素鈉注射液5000IU、皮下注射1次/日。已發(fā)生VTE的患者治療包括吸氧、制動(dòng)、抬高患肢15°～30°，同時(shí)給予低分子量肝素鈣針4100IU、皮下注射2次/日或低分子量肝素鈉注射液5000IU、皮下注射2次/日治療。
　　隨訪以住院、門診、電話等方式為主，所有的住院惡性腫瘤患者隨訪至2015年12月31日，將入組患者的臨床資料建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)

6、數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)不滿足正態(tài)性的資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；利用 Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行凝血功能與超聲檢查結(jié)果一致性的分析；對(duì) Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型的診斷價(jià)值采用 ROC曲線進(jìn)行評(píng)價(jià)；用Kaplan-Meier法繪制生存曲線；采用Logistic單因素回歸分析VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素，然后將單因素分析篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素納入到Logistic多因素回歸分析方程中，選擇P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.經(jīng)Khor

7、ana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型分組的三組患者凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time, PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International Normalized Ratio, INR）、纖維蛋白原（Fibrinogen, FIB）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血小板（Blood Platelet, PLT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated Partial Thromboplatin Time, APTT）、凝血酶時(shí)間（Throm

8、bin Time, TT）、D-D均無意義（P＞0.05）。
　　2.低、中、高危三組患者的血栓發(fā)生率分別為：6.98%、26.92%、46.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者的凝血功能、D-D與超聲檢查結(jié)果的一致性均較差。對(duì)于高危組患者，該模型的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為：18.2%、95.1%、46.2%、83.5%。ROC曲線下面積為0.72，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　3

9、.對(duì)于非血栓組中的低危亞組患者，試驗(yàn)組和對(duì)照組抗凝的有效率分別為：93.55%、88.89%，統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義（P＞0.05）；對(duì)于中危亞組患者，試驗(yàn)組和對(duì)照組抗凝的有效率分別為：86.67%、80.00%，統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義（P＞0.05）。
　　4.對(duì)于低、中危亞組患者中的試驗(yàn)組與對(duì)照組，3年 VTE的累積發(fā)生率分別為6.45%、11.11%；13.33%、20.00%，統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義（P＞0.05）。不良事件的發(fā)生率分別為：7.01%、

10、2.24%，統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義（P＞0.05）。
　　5.非血栓組低、中危亞組患者的OS、PFS在試驗(yàn)組及對(duì)照組中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　6.非血栓組中的試驗(yàn)組患者每周期（25天）行凝血功能、D-D檢測(cè)，對(duì)比預(yù)防性抗凝治療前后的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)患者的血液學(xué)檢測(cè)結(jié)果不同，第1周期后低危組TT、中危組FIB的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第3周期后低危組PLT、PT的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第

11、4周期后，低危組PT、D-D的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　7.對(duì)于血栓組患者，單因素分析結(jié)果顯示腫瘤分期、伴有原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高危因素、合并積液（胸腔、腹腔、心包積液）、重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（Recombinant Human Granulocyte/ Macrophage Colony-stimulating Factor, rhG CSF）治療、激素的使用、有栓塞史、手術(shù)史、血紅蛋白計(jì)數(shù)、D-D指標(biāo)與

12、血栓形成相關(guān)，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），余無明顯影響。
　　8.將單因素分析篩選出的P＜0.05的變量進(jìn)行多因素分析結(jié)果顯示：伴有原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高危因素、合并積液是影響血栓形成的獨(dú)立因素。
　　結(jié)論：
　　1.對(duì)于住院化療的惡性腫瘤患者，入院后可根據(jù)Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分，該模型在診療方面有較高的特異性，整體診斷價(jià)值中等。
　　2.對(duì)于低、中?；颊撸瑫翰挥盟幬镱A(yù)防性抗凝治療，但需要定期評(píng)估血栓