冠心病血瘀證診斷標準的優(yōu)化研究.pdf

1、目前，冠心病血瘀證的診斷分別參照1979年《缺血性心臟病的命名及診斷標準》和1986年《血瘀證診斷標準》兩套標準判定?！堆鲎C診斷標準》在血瘀證和活血化瘀研究中發(fā)揮了重要作用，但標準制定至今已近30年，在冠狀動脈造影、血管內(nèi)超聲等技術(shù)飛速發(fā)展的今天，該標準已很難適應(yīng)臨床及科研的需要。而且，不同疾病有自身不同的特點，不同疾病的血瘀證在中醫(yī)證候特點、理化檢查指標等方面表現(xiàn)各不相同。因此，建立病證結(jié)合的冠心病血瘀證診斷標準勢在必行。
　

2、　2012年，付長庚等通過系統(tǒng)評價、專家咨詢、橫斷面研究及病例對照研究建立《冠心病血瘀證診斷標準（草案）》（《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》2012年32卷9期），經(jīng)初步臨床驗證，具有較好的臨床實用性和可靠性。本研究擬在此基礎(chǔ)上，通過德爾菲法專家咨詢進一步優(yōu)化、調(diào)整《冠心病血瘀證診斷標準（草案）》，并通過橫斷面診斷性試驗和活血化瘀隨機雙盲對照試驗對優(yōu)化后的診斷標準進行臨床評價，完善《冠心病血瘀證診斷標準》。
　　第一部分、德爾菲法專家咨詢對

3、冠心病血瘀證診斷標準的優(yōu)化
　　目的:對《冠心病血瘀證診斷標準（草案）》中指標的位置、內(nèi)容、賦分等項目進一步優(yōu)化、調(diào)整，初步完善《冠心病血瘀證診斷標準》。
　　方法:遵循權(quán)威性、代表性與地域性相結(jié)合的原則，對全國24個省、70所臨床、教學(xué)及科研機構(gòu)的110位專家進行問卷咨詢。專家咨詢采用德爾菲法，分兩輪研究進行專家咨詢反饋及再咨詢。問卷研究采用0-10分評分標準，描述性分析兩輪問卷各指標的均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)，并進行Ken

4、dall協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗。根據(jù)專家意見，調(diào)整診斷指標的位置、賦分等內(nèi)容。
　　結(jié)果:兩輪咨詢的專家積極系數(shù)分別為99.1％和97.2％，專家權(quán)威程度0.92，專家對《冠心病血瘀證診斷標準（草案）》的認可度為99.1％。兩輪咨詢分別按變異系數(shù)(CV)大于0.40和0.30的標準刪減指標，第一輪問卷刪減指標D-2聚體升高(CV=0.50)、肌膚甲錯(CV=0.51)和全血黏度、血漿黏度升高(CV=0.69)，第二輪問卷刪減指標四肢末端紫

5、紺(CV=0.34)。根據(jù)各項指標的算術(shù)均數(shù)，結(jié)合診斷評分標準，確定指標位置，其中，脈澀、纖維蛋白原升高調(diào)整為輔助指標。計算各項指標的權(quán)重，依據(jù)權(quán)重系數(shù)對指標重新賦分。兩輪專家咨詢的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.664(P=0.000)和0.849(P=0.000)，專家協(xié)調(diào)性良好。
　　結(jié)論:根據(jù)專家意見，確立優(yōu)化后的《冠心病血瘀證診斷標準》的指標位置、內(nèi)容及賦分，見表1。
　　第二部分、橫斷面診斷性試驗對冠心病血瘀證診

6、斷標準的優(yōu)化與臨床評價
　　目的:通過橫斷面診斷性研究，對《冠心病血瘀證診斷標準（草案）》的診斷條件進行優(yōu)化，并評價優(yōu)化后診斷標準的診斷效能。
　　方法:回顧性分析3081例在10家醫(yī)院經(jīng)冠狀動脈造影證實的冠心病患者資料。依據(jù)優(yōu)化后的標準賦分方法，計算冠心病血瘀證計分，繪制ROC曲線。借助ROC曲線，按Youden指數(shù)最大的方法確定冠心病血瘀證計分診斷界值，優(yōu)化《冠心病血瘀證診斷標準》。通過診斷相關(guān)指標，評價優(yōu)化后《冠心病血

7、瘀證診斷標準》的診斷效能，并與1986年《血瘀證診斷標準》及《冠心病血瘀證診斷標準（草案）》相比較。
　　結(jié)果:冠心病血瘀證計分的診斷界值為19分，調(diào)整原標準診斷條件后確立優(yōu)化后的《冠心病血瘀證診斷標準》，見表1。經(jīng)臨床檢驗，優(yōu)化后診斷標準的敏感度:93.3％，特異度:91.0％，準確度:92.6％，陽性預(yù)測值:95.8％，診斷比值比:141.18，陽性似然比:10.33，ROC曲線下面積0.949(P=0.000)。對優(yōu)化標準進

8、行組內(nèi)辨證一致性分析，Kappa值為0.970(P=0.000)。三種診斷標準的診斷效能比較:《冠心病血瘀證診斷標準（草案）》與1986年《血瘀證診斷標準》相比，敏感度(94.1％ vs.92.1％)、特異度(89.5％ vs.87.1％)、診斷比值比(136.08vs.79.05)、陽性似然比(8.97 vs.7.15)均升高;優(yōu)化后的《冠心病血瘀證診斷標準》與《冠心病血瘀證診斷標準（草案）》相比，敏感度稍降低，特異度、診斷比值比、陽

9、性似然比進一步升高。
　　結(jié)論:優(yōu)化后的《冠心病血瘀證診斷標準》具有良好的真實性、重要性和實用性，診斷效能較1986年《血瘀證診斷標準》和《冠心病血瘀證診斷標準（草案）》進一步提高。
　　表1冠心病血瘀證診斷標準
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　　┃ 指標類型 ┃ 指標內(nèi)容

10、┃指標賦分 ┃
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　　┃ 主要指標 ┃ 1.胸痛位置固定 ┃ 10 ┃
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　　┃ ┃ 2.舌質(zhì)色紫或暗

11、 ┃ 10 ┃
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　　┃ ┃ 3.舌有瘀斑、瘀點 ┃ 10 ┃
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　　┃ ┃ 4.冠脈

12、造影顯示至少一支冠狀動脈狹窄≥75％ ┃ 9 ┃
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　　┃ ┃ 5.超聲或造影顯示有冠狀動脈血栓或心腔內(nèi)附壁血栓 ┃ 8 ┃
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　　┃ 次要指標 ┃1.胸痛夜間加重

13、 ┃ 6 ┃
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　　┃ ┃ 2.口唇或齒齦紫暗 ┃ 7 ┃
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　　┃

14、 ┃ 3.舌下靜脈曲張或色紫暗 ┃ 7 ┃
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　　┃ ┃4.冠脈造影顯示至少一支冠狀動脈狹窄≥50％，但＜75％┃ 6 ┃
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15、┃ ┃ 5.部分凝血活酶時間(APTT)或凝血酶原時間(PT)縮短 ┃ 5 ┃
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　　┃ 輔助指標 ┃1.面色黧黑 ┃ 2 ┃
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16、━━━━┫
　　┃ ┃ 2.脈澀 ┃ 4 ┃
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　　┃ ┃ 3.冠脈CTA或冠脈造影顯示血管明顯鈣化或彌漫病變 ┃ 3 ┃
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17、━━━━━━━━━━━━╋━━━━━┫
　　┃ ┃ 4.纖維蛋白原升高 ┃ 3 ┃
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　　注:(1)符合冠心病診斷標準，科研工作需滿足:冠狀動脈造影顯示至少一支冠狀動脈狹窄≥50％;(2)冠心病血瘀證計分≥19分可診斷為血瘀證，計分的高低

18、可用于評價冠心病血瘀證的程度;(3)冠心病血瘀證診斷必須包含主要指標、次要指標中至少1項宏觀指標，單純理化指標不能診斷。
　　第三部分、活血化瘀藥物隨機雙盲對照試驗的臨床評價研究
　　目的:通過冠心丹參滴丸活血化瘀治療，以臨床療效為依據(jù)，對優(yōu)化后的《冠心病血瘀證診斷標準》進行臨床驗證。
　　方法:從4個分中心選擇220例根據(jù)優(yōu)化后的《冠心病血瘀證診斷標準》辨證為冠心病血瘀證的患者，按隨機、雙盲、安慰劑對照的方法分為2組

19、，冠心丹參滴丸聯(lián)合西藥治療組（治療組）和西藥對照組（對照組），每組110例。治療組在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服冠心丹參滴丸10粒/次，3次/日;對照組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加服冠心丹參滴丸模擬劑，兩組給藥時間均為30天。觀察比較兩組治療前后冠心病血瘀證計分、心絞痛計分、心絞痛療效及心電圖療效的變化。對活血化瘀治療組再分別依據(jù)1986年《血瘀證診斷標準》和《冠心病血瘀證診斷標準（草案）》辨證，分析比較三種診斷標準的血瘀證計分減少率。
　　

20、結(jié)果:血瘀證療效指標:治療組治療后與對照組比較，與本組治療前比較，冠心病血瘀證總計分降低(P＜0.01，P＜0.01)、主要指標冠心病血瘀證計分降低(P＜0.05，P＜0.01)、次要指標冠心病血瘀證計分降低(P＜0.05，P＜0.01)、輔助指標冠心病血瘀證計分無明顯差異(P＞0.05，P＞0.05)。臨床療效指標:治療組治療后與對照組比較，與本組治療前比較，心絞痛計分降低(P＜0.01，P＜0.01)，治療組心絞痛療效(P＜0.05

21、)、心電圖療效(P＜0.05)改善優(yōu)于對照組。三種診斷標準血瘀證計分變化比較:優(yōu)化后的《冠心病血瘀證診斷標準》較1986年《血瘀證診斷標準》血瘀證計分減少率更大(P＜0.05)，《冠心病血瘀證診斷標準（草案）》較1986年《血瘀證診斷標準》血瘀證計分減少率趨于增大，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.057)。
　　結(jié)論:優(yōu)化后的《冠心病血瘀證診斷標準》具有良好的臨床實用性，較1986年《血瘀證診斷標準》和《冠心病血瘀證診斷標準（草案）》