伴NHL的副腫瘤性天皰瘡一例及國內(nèi)外文獻(xiàn)分析.pdf

1、研究背景及目的
　　副腫瘤性天皰瘡（Paraneoplastic Pemphigus,PNP）是臨床上比較罕見、累及皮膚和粘膜的自身免疫性大皰性疾病。常伴發(fā)惡性或良性腫瘤，多數(shù)腫瘤起源于淋巴系統(tǒng)，可累及多個內(nèi)臟。1990國外首先報告本病，認(rèn)為PNP是一種獨(dú)立性疾病。80％的 PNP患者伴發(fā)的腫瘤是非霍奇金淋巴瘤（NHL）、慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）及 Castleman病等。國內(nèi)由朱學(xué)駿教授于1999年首次報告本病，并做了系列研

2、究。至今國內(nèi)報道的副腫瘤性天皰瘡有200余例，以伴發(fā)Castleman病為主，而伴 NHL的副腫瘤性天皰瘡比較罕見。本病病因尚不十分明確，發(fā)病率較低，病死率較高。目前尚無統(tǒng)一治療方案，多以化療為主，部分病例可采用手術(shù)部分或全部切除，術(shù)后輔以化療或放療，預(yù)后較差。本文旨在探討伴非霍奇金淋巴瘤的副腫瘤性天皰瘡患者的臨床特點(diǎn)、組織病理和免疫學(xué)檢查特征及診治過程，提高臨床醫(yī)生對該病的診治水平，降低誤診率。
　　方法
　　1.回顧性分

3、析我科2015年診治的1例伴非霍奇金淋巴瘤的副腫瘤性天皰瘡患者的詳細(xì)臨床資料。并檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed等數(shù)據(jù)庫，輸入“副腫瘤性天皰瘡”、“非霍奇金淋巴瘤”等關(guān)鍵詞，對伴NHL的副腫瘤性天皰瘡的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性分析，歸納其臨床特點(diǎn)及治療方法。
　　2. 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（ x ±s）表示，比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%），比較采用Fisher確切概率法，雙

4、側(cè)P檢驗(yàn)，P<0.05時有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果
　　1. 本例資料：①一般資料：患者，女性，46歲，農(nóng)民；②臨床表現(xiàn)：眼結(jié)膜充血，口腔及會陰黏膜糜爛，自覺疼痛，軀干及四肢大面積紅斑，中度發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃；③影像學(xué)檢查：CT示腹膜后軟組織占位，考慮淋巴結(jié)，建議穿刺活檢；腸系膜區(qū)、雙側(cè)髂血管周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)；盆腔積液；左肺下葉慢性炎癥。④皮膚病理：（軀干）表皮角化過度，表皮內(nèi)水皰樣結(jié)構(gòu)形成，基底細(xì)胞液化變性，近基底

5、層可見膠樣小體，真皮淺層中等量淋巴細(xì)胞浸潤，并見色素失禁。病變呈界面皮炎，考慮多形紅斑。⑤直接免疫熒光：IgG 和 C3在棘細(xì)胞間網(wǎng)狀沉積。⑥腹膜后淋巴結(jié)穿刺活檢及基因重排提示：非霍奇金淋巴瘤（低級別濾泡型淋巴瘤，彌漫型）。⑦明確診斷為伴非霍奇金淋巴瘤的副腫瘤性天皰瘡。⑧治療：明確診斷后轉(zhuǎn)入腫瘤科給予CHOP（環(huán)磷酰胺、長春地辛、表柔比星、潑尼松片）方案化療，耐受性可。
　　2. 系統(tǒng)性文獻(xiàn)分析結(jié)果：從1990年至2016年共檢索

6、出國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)700余篇，其中伴NHL的副腫瘤性天皰瘡僅有37例，現(xiàn)對37例患者的發(fā)病情況、臨床特征、治療及預(yù)后進(jìn)行綜合分析，結(jié)果如下。
　　2.1 一般情況：各個年齡段均可發(fā)病，發(fā)病年齡在21～77歲，其中40～49歲和60～79歲是發(fā)病的兩個高峰期，好發(fā)于中老年人，平均年齡（54.9±16.3）歲，其中男13例，女24例，男:女≈1:1.8。
　　2.2 發(fā)病率：國內(nèi)外發(fā)病率差異較大，37例患者主要分布在亞洲（62%）

7、和歐洲（24%）等國家，尤其是日本（11例）、北京（3例）、中國香港（2例）、山東（2例）、湖南（1例）、湖北（1例）、臺灣（1例）等地區(qū)。
　　2.3 臨床表現(xiàn)：37例患者中，36例（97%）出現(xiàn)口腔黏膜損害，32例（87%）出現(xiàn)多形性皮疹，19 例（51%）出現(xiàn)唇部糜爛、結(jié)痂，18 例（49%）出現(xiàn)眼結(jié)膜炎，掌跖紅斑、角化10例（27%），生殖器黏膜糜爛8例（22%）。
　　2.4 37例患者中，合并肺部損害者14例，其

8、中為確診閉塞性細(xì)支氣管炎者5例，5例均死于呼吸衰竭，死亡率100%；合并感染者5例，死亡5例，死亡率100%。
　　2.5 37例患者中15例被明確誤診，主要被誤診為多形紅斑3例（20%）、Steven-Jhon綜合征3例（20%），增殖性天皰瘡2例（13%），其余分別被誤診為尋常性天皰瘡、扁平苔蘚、白塞病、中毒性表皮壞死松解癥、扁平苔蘚樣類天皰瘡、水皰性濕疹、巨細(xì)胞病毒感染等。
　　2.6 治療上以化療為主，可聯(lián)合利妥昔單

9、抗、血漿置換、靜滴免疫球蛋白等綜合治療；聯(lián)合利妥昔單抗化療患者組與單純化療患者組比較，前者的自然生存時間明顯高于后者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）。兩組患者的死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.696）。
　　結(jié)論
　　1.伴NHL的副腫瘤性天皰瘡好發(fā)于中老年人，女性高于男性。
　　2. 伴NHL的副腫瘤性天皰瘡在我國比較少見，皮損多樣化，易誤診。持續(xù)、嚴(yán)重、廣泛的黏膜損害是診斷PNP的重要線索。