居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)告知書、服務(wù)協(xié)議書、服務(wù)項目、記錄表、派工單

1、DB35/T 1980—2021 6 附 錄 A （資料性） 居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)告知書 表A.1給出了居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)告知書。 表A.1 居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)告知書 居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)告知書 尊敬的： （身份證號碼： ） 您好！ 歡迎您選擇本居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。 本著相互尊重的原則， 現(xiàn)將有關(guān)事項告知如下： 一、服務(wù)對象 居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)對象是有護(hù)理需求、適宜在家進(jìn)行護(hù)理的人群，包括一般人

2、群和特殊人群。 二、服務(wù)項目 服務(wù)項目為適宜在居家環(huán)境中開展的護(hù)理服務(wù)， 包括基礎(chǔ)護(hù)理、 專項護(hù)理、 康復(fù)護(hù)理、 心理護(hù)理等，提供的服務(wù)以安全有效為原則。 三、服務(wù)申請 1.服務(wù)對象或其監(jiān)護(hù)人向居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提出居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)申請，并填寫《居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)審核申請表》 。 2.對滿足收案條件的服務(wù)對象，應(yīng)告知服務(wù)對象或監(jiān)護(hù)人居家醫(yī)療護(hù)理的局限性、有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險及患者和家屬需要注意的事項。 3.雙方簽訂《居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)協(xié)議書》 。

3、 四、服務(wù)內(nèi)容及時間 1.服務(wù)內(nèi)容：按居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)計劃提供護(hù)理服務(wù)和健康指導(dǎo)。 2.服務(wù)時間： 五、服務(wù)告知 1.告知日常的注意事項以及病情變化時居家醫(yī)療護(hù)理的局限性。服務(wù)對象（或法定監(jiān)護(hù)人）盡力配合服務(wù)人員的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。 2.告知因服務(wù)地點(diǎn)和設(shè)備的局限性，居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可能存在的潛在風(fēng)險。如發(fā)生難以防范的意外事件，服務(wù)對象（或法定監(jiān)護(hù)人）應(yīng)予理解，并承擔(dān)相應(yīng)的搶救及后續(xù)治療費(fèi)用。 DB35/T 1980—2021 8 附

4、錄 B （資料性） 居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)協(xié)議書 表B.1給出了居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)協(xié)議。 表B.1 居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)協(xié)議書 居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)協(xié)議書 尊敬的： （身份證號碼： ） 為了使您得到及時治療和護(hù)理，需要您與服務(wù)人員相互配合，以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，特制定此協(xié)議書。1.您同意接受居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，并已了解服務(wù)內(nèi)容、申請及結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)及條件； 2.您已了解日常注意事項，理解病情變化時居家醫(yī)療護(hù)理

5、的局限性，全力配合居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人員的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)； 3.您已了解因服務(wù)地點(diǎn)和設(shè)備局限性，居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可能存在的潛在風(fēng)險。對于因居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的局限性、 病情發(fā)展以及居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)力量所限等客觀原因?qū)е碌暮蠊?您將承擔(dān)責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的搶救及后續(xù)治療費(fèi)用； 4.您了解有關(guān)收費(fèi)項目及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，同意及時支付； 5.您已得到以下資料，同意服務(wù)人員講述的注意事項。 （1）居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)告知書； （2）