醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

1、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然回產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院醫(yī)療持續(xù)健康快速發(fā)展，特制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以便正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想 一、指導(dǎo)思想1、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入

2、醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。2、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 3、強(qiáng)化各種核心制度落實(shí)，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、搶救制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中來(lái)。4、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的監(jiān)管措施。二、實(shí)施依據(jù) 二、實(shí)施依據(jù)1、衛(wèi)生

3、部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2012 年版） 》2、相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)3、上級(jí)衛(wèi)生行政管理文件要求三、管理體系 三、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制體系的組成，可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室質(zhì)量與安全管理小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系模式。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì) （一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及科主任組成，院長(zhǎng)任主任，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任副主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)

4、量與安全管理工作的第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、質(zhì)控辦、院感辦、藥劑科、公共（4）參加質(zhì)量與安全反饋會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理 （三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)量控制過程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制

5、度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求如下：1、門診醫(yī)師 、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史要詳細(xì)、物理檢查要認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診查；b.建議?？凭驮\；c. 收

6、住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需在門診病歷上履行簽字手續(xù)。（10）按專業(yè)收治患者。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2、病房住院醫(yī)師 、病房住院醫(yī)師（1）患者入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重患者應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通患者 24 小時(shí)、危重患者 6 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)患者術(shù)前完成相關(guān)