電氣第二種工作票(工作票樣板票)

1、 電氣第二種工作票 電氣第二種工作票編號： 必填 附頁： 必填 張1.工作負責人（監(jiān)護人）： 必填 部門 ： 必填 班組： 必填 2.工作班人員（不包括工作負責人）：必填， 靠左側填寫。 __________________________________________________________________

2、_____________ _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________共____必填____人。 3.工作內容：必填4．工作地點（設備雙重名稱）：必填5.計劃工作時間： 自 必填 年 必填

3、 月 必填 日必填 時 必填 分 至 必填 年 必填 月 必填 日 必填 時 必填 分 6.工作條件（停電或不停電，或鄰近及保留帶電設備名稱） 必填，空白處填寫“以下空白” ______________________________

4、_________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________

5、_____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 7.注意事項（安全措施）：必填，空白處填寫“以下空白”

6、 _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 工作票簽發(fā)人簽名： 必填 簽發(fā)日期

7、必填 年 必填 月 必填 日必填 時必填 分 8.補充安全措施（工作許可人填寫，如無，必須填“無補充” ）：有則必填，如無，必須填“無補充” ，空白處填寫“以下空白” _________________________________________________________

8、______________________ _______________________________________________________________________________ 9.確認本工作票 1～8 項：許可工作時間： 必填 年必填 月必填 日必填 時必填 分 工作負責人簽名： 必填 工作許可人簽名： 必填 10. 確認工作危險點、預控措施，和本工作項目安全措施：工作

9、班人員簽名： 頂格填寫，工作班全體成員親自簽名 _______________________________________________________________________________ 11.工作票延期：有效期延長到： 如有必填，沒有“/” 同左 年 同左 月同左 日同左 時 同左 分工作

10、負責人簽名：如有必填，沒有“/” _同左 年同左 月同左 日同左 時同左 分 工作許可人簽名：如有必填，沒有“/” _同左 年 同左 月同左 日同左 時同左 分 12.工作票終結：全部工作于 必填 年 必填 月 必填 日 必填 時 必填 分結束，工作班人員已全部撤離，現(xiàn)場已清理完畢。檢修遮欄、標示牌已拆除，常設遮欄、標示牌已恢復。工作負責人簽名： 必填 必填 年 必填 月 必

11、填 日 必填 時 必填 分 工作許可人簽名： 必填 必填 年 必填 月 必填 日 必填 時 必填 分13.備注： 有必填，沒有“/” ，空白處填寫“以下空白” _____________________________________________