第七節(jié)異常分娩的處理

1、1第七節(jié) 第七節(jié) 異常分娩 異常分娩分娩順利與否主要取決于產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒三大要素，而三者又相互影響，相互關(guān)聯(lián)，處理得當(dāng)可將不利因素轉(zhuǎn)化為正常分娩，相反也可造成分娩困難。一、產(chǎn)程圖異常的處理 一、產(chǎn)程圖異常的處理 產(chǎn)程圖是用圖形記錄來(lái)顯示產(chǎn)程中各種觀察指標(biāo)的變化，使人得到清晰的形象概念，能及早發(fā)現(xiàn)異常、及時(shí)處理。最重要的二條曲線是宮頸擴(kuò)張曲線和胎頭下降曲線。本院采用交叉型產(chǎn)程圖，即宮頸擴(kuò)張曲線自下向上繪制而胎頭下降曲線自上而下繪制，

2、正常情況二曲線在產(chǎn)程中期（宮口開(kāi)大 4－5cm）交叉再分離，直到分娩結(jié)束。（一）正常產(chǎn)程期限1．第一產(chǎn)程：從正式臨產(chǎn)到宮口開(kāi)全。按宮頸擴(kuò)張情況可分為潛伏期和活躍期。（1） 潛伏期：正式臨產(chǎn)開(kāi)始到宮口開(kāi)大 3cm，大多數(shù)醫(yī)院用 12 小時(shí)作此期最大時(shí)限，即超過(guò) 12小時(shí)為潛伏期延長(zhǎng)，8 小時(shí)無(wú)進(jìn)展為潛伏期停滯。此期宮口開(kāi)大速度平均 1㎝/2h，最慢速度 1cm/4h，即0.22－0.25cm／1h。（2） 活躍期：宮口開(kāi)大 3Cm 至宮口

3、開(kāi)全?；钴S期延長(zhǎng)為超過(guò) 8 小時(shí)者。如 4 小時(shí)無(wú)進(jìn)展為活躍期停滯，此期宮口開(kāi)大速度平均 2 cm ，最慢速度 1cm／1h。此期又分三個(gè)階段：加速階段從宮口開(kāi)大 3cm 到 4cm，最大時(shí)限為 2 小時(shí)；最大傾斜階段從宮口 4cm 至 9cm，最大時(shí)限 4 小時(shí)；減慢階段從宮口 9cm 到開(kāi)全，最大時(shí)限 2 小時(shí)。2．第二產(chǎn)程：從宮口開(kāi)全到胎兒娩出，超過(guò)二小時(shí)為二程延長(zhǎng)。3．第三產(chǎn)程：從胎兒娩出到胎盤娩出，超過(guò) 30 分鐘為三程延長(zhǎng)。

4、4．總產(chǎn)程：超過(guò) 24 小時(shí)為滯產(chǎn)。（二）正常胎先露下降速度1．潛伏期：相當(dāng)于宮口擴(kuò)張潛伏期及活躍期加速階段，每小時(shí)下降 0.14cm。2．加速期：相當(dāng)于宮口擴(kuò)張的最大傾斜階段至減慢階段開(kāi)始，每小時(shí)下降 0.87cm。3．急速下降期：相當(dāng)于宮口擴(kuò)張的減慢階段至第二產(chǎn)程分娩，每小時(shí)下降平均 2.16cm。4．正常進(jìn)展者宮頸擴(kuò)張曲線與胎先露下降曲線于宮口開(kāi)大 4—5cm 處交叉。如宮口開(kāi)大 5cm，而胎（頭）先露仍在坐骨棘水平以上，難產(chǎn)可能

5、性大。5．活躍期起點(diǎn)與水平線角度≥54 度者，總產(chǎn)程一般小于 12 小時(shí)，如起點(diǎn)角度≥49 度者，大部分可自然分娩，可用 4、5 二點(diǎn)指標(biāo)預(yù)測(cè)分娩結(jié)果，上海新華醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)其預(yù)測(cè)符合率可達(dá) 92.68%。（三）異常產(chǎn)程圖型及處理1．潛伏期延長(zhǎng)：即潛伏期超過(guò) 12 小時(shí)，常因精神緊張，過(guò)度疲勞，宮縮無(wú)力所致。在潛伏期 8小時(shí)無(wú)進(jìn)展即應(yīng)處理。（1） 先予鎮(zhèn)靜劑休息，如杜冷丁 100mg 肌住或安定 10mg 靜推（慢推）或肌注。（2）休息后如

6、產(chǎn)程進(jìn)展，很快進(jìn)入活躍期可觀察進(jìn)展情況。（3）休息后無(wú)進(jìn)展則應(yīng)作陰道檢查，如無(wú)頭盆不稱，宮口已開(kāi)大 2cm 以上，可行人工破膜，如羊水少且有 II 度以上污染者，可診斷胎兒宮內(nèi)窘迫（胎糞型） ，放寬剖宮產(chǎn)指征。如羊水清，量不少，則可觀察產(chǎn)程進(jìn)展。（4）破水后觀察半小時(shí),產(chǎn)程仍不進(jìn)展則可用催產(chǎn)素靜點(diǎn)（濃度為 2.5 單位放入 5% 或 10% 葡萄糖500ml）加強(qiáng)宮縮，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程及胎兒情況。（5）如 2-4 小時(shí)仍無(wú)進(jìn)展則可剖宮產(chǎn)。2

7、．活躍期宮頸擴(kuò)張延緩或停滯：活躍期 4 小時(shí)無(wú)進(jìn)展或最大傾斜階段二小時(shí)無(wú)進(jìn)展，減慢期一小時(shí)無(wú)進(jìn)展即平均宮口開(kāi)大＜ 1cm／1 小時(shí)，則應(yīng)處理。（1）陰道檢查：了解宮頸擴(kuò)張情況，有無(wú)頭盆不稱，宮口開(kāi)大 6cm 前多因骨盆人口異常所致，6cm以后常因中骨盆狹窄所致。如有頭盆不稱則可行剖宮產(chǎn)。（2） 如無(wú)頭盆不稱則人工破膜，無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫則觀察 2 小時(shí)，如宮口開(kāi)大速度≥2cm/小時(shí)，則大多數(shù)可陰道分娩。（3）宮頸水腫者，可用阿托品 1mg

8、+ 0.5% 普魯卡因 10 ml 宮頸封閉。3分開(kāi)陰唇已見(jiàn)胎頭，但實(shí)際最大徑線尚未入盆的假象。此法在胎頭前不均傾時(shí)要注意，因胎頭前頂骨先通過(guò)恥骨聯(lián)合后緣，使胎肩相隨而降，以至肩恥距很小，但實(shí)際胎頭后頂骨尚在骶岬上方，此時(shí)除查肩恥距外尚需在骨盆人口側(cè)方觸摸是否可觸及胎枕，額結(jié)節(jié)，并作肛查或陰查可發(fā)現(xiàn)先露高，骨盆后方空虛。（7）胎頭變形重：變形（-）指顱骨正常，骨縫分開(kāi)。變形（+）指骨縫緊貼，但無(wú)重疊。變形（++）指骨縫重疊＜0.5cm，

9、手指壓之可復(fù)位變形（+++）指骨縫重疊＞1cm，指壓不復(fù)位。（8）產(chǎn)瘤大。（9）頭位評(píng)分法可協(xié)助估計(jì)頭位難產(chǎn)的可能性。 （見(jiàn)頭位評(píng)分表）頭位評(píng)分表項(xiàng) 目 評(píng) 分 項(xiàng) 目 評(píng) 分>正常 6 胎頭位置枕前位 3正常 5 持續(xù)性枕橫位 2正常邊緣 4 持續(xù)性枕后位 1輕度狹窄 3 面先露 0中度狹窄 2 額先露 0骨盆 大小重度狹窄 1 高直位 02500±250 4 前傾勢(shì)不均 03000±250 3 強(qiáng) 3350

10、0±250 2 正常 2胎兒 估計(jì) 體重 (g)4000±250 1產(chǎn) 力弱 1評(píng)分總分在 12 分以上可陰道分娩，10—11 分可試產(chǎn)，部分需剖宮產(chǎn)，＜9 分剖宮產(chǎn)。（二）處理1．如明顯頭盆不稱者應(yīng)剖宮產(chǎn)。2．試產(chǎn)者應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)程護(hù)理，增加信心，保持良好心理及體力狀態(tài)。密切注意產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及早處理。3．如產(chǎn)程中出現(xiàn)產(chǎn)力異常，枕位異常按本節(jié)處理原則處理，如無(wú)效則剖宮產(chǎn)。4．按頭位評(píng)分如≤9 分則可剖

11、宮產(chǎn)，10—11 分則嚴(yán)密注意進(jìn)展。5．如先露大徑未入盆，不能盲目陰道助產(chǎn)。6．如產(chǎn)程活躍期停滯伴胎先露下降停滯，胎頭高直后位、胎頭前傾勢(shì)不勻，頦后位、額先露一經(jīng)診斷立即剖宮產(chǎn)。7．注意產(chǎn)后出血及新生兒窒息的預(yù)防。三、產(chǎn)力異常 三、產(chǎn)力異常 產(chǎn)力以子宮收縮為主，產(chǎn)力異常可分為協(xié)調(diào)性宮縮異常（宮縮乏力和宮縮過(guò)強(qiáng)） ，和不協(xié)調(diào)性宮縮異常（高張力性子宮收縮乏力和痙攣性狹窄環(huán)）兩大類。（一）協(xié)調(diào)性宮縮異常1．協(xié)調(diào)性宮縮乏力子宮收縮的節(jié)律性，對(duì)