電梯使用登記（變更）申請表

1、電梯使用登記（變更）申請表使用登記編號：注：請參照《填寫說明》 ，沒有該項目或不需要填寫的可劃“/” ，不得空項。登記機構(gòu) 登記日期注冊代碼 更新日期*識別碼 登記類別 登記人員產(chǎn)權(quán)單位 組織機構(gòu)代碼產(chǎn)權(quán)單位地址 ______市______區(qū)/縣______路/街_____號 郵政編碼產(chǎn)權(quán)單位法人 聯(lián)系人 聯(lián)系電話使用單位 組織機構(gòu)代碼使用單位地址 ______市______區(qū)/縣______路/街_____號 郵政編碼使用單位法人 安

2、全管理部門 安全管理人員設(shè)備使用地點 ______區(qū) /縣 _________路 /街 ____號 _______(項 目 ) 應急聯(lián)絡(luò)電話設(shè)計單位 組織機構(gòu)代碼土建施工單位 開始施工日期土建驗收單位 竣工驗收編號安裝單位 資質(zhì)證書編號安裝日期 項 目 負 責 人 聯(lián)系電話檢驗機構(gòu) 安裝告知編號檢驗類別 檢驗周期 檢驗報告編號維修保養(yǎng)單位 資質(zhì)證書編號業(yè)務范圍 有效日期 資質(zhì)備案編號業(yè)務主管 聯(lián)系電話 維保合同編號維保負責人 聯(lián)系電話

3、合同備案編號設(shè)備信息制造單位 資質(zhì)證書編號設(shè)備類別 設(shè)備名稱 制造日期 _____年___月設(shè)備型號 設(shè)備編號 投用日期 _____年___月額定載荷 _________Kg 額定速度 _______m/s 層站數(shù) ______/_____工作長度 __________m 梯級寬度 _________m 傾斜角 ___________o變更項目 設(shè)備變動日期承辦單位 項目責任人檢驗單位 檢驗報告編號電梯/機電類特種設(shè)備使用登記申請材料（

4、電梯/起重機械、場車、游樂設(shè)施、索道）序號 申請材料 備注1 《電梯/機電類特種設(shè)備使用登記（變更）申請表》 （分局網(wǎng)站下載，內(nèi)容機打，使用單位蓋章，產(chǎn)權(quán)單位和使用單位不一致的兩家蓋章，一式二份）2 設(shè)備出廠合格證（復印件一份，核原件）3 監(jiān)督檢驗報告（結(jié)論頁復印件一份，核原件）4 設(shè)備制造監(jiān)督檢驗證書，進口設(shè)備應提交型式試驗報告（僅對技術(shù)規(guī)范要求的設(shè)備，復印件一份，核原件）5使用單位的合法資質(zhì)（組織機構(gòu)代碼證等復印件一份）單位介紹信或

5、法人委托書*使用單位為個人的出具身份證（復印件一份，蓋私章，核原件）6對應特種設(shè)備管理人員和操作人員的《 特種設(shè)備作業(yè)人員證》 ， “聘用記錄”頁填寫完整并蓋章〔復印件一份，照片頁、考試合格項目頁、聘用記錄頁雙面復印在一頁紙上，核原件〕7 《安全和節(jié)能責任承諾書》 （在分局領(lǐng)取，一式兩份，蓋章、簽字）8 《建立安全技術(shù)檔案承諾書》 （分局網(wǎng)站下載，一式三份，蓋章）9僅限電梯提供：維保（免保）合同（復印件一份，核原件）《特種設(shè)備安裝改造維