企業(yè)復(fù)產(chǎn)職工健康申報表

1、附件 2一、基本情況企業(yè)復(fù)產(chǎn)職工健康申報表姓名： 性別：?男口女出生日期： 身份證號：現(xiàn)住址：聯(lián)系電話：二、流行病學(xué)史返回單位前 14 天，您是否有以下情況（打√表示）1、到過湖北省或其他有新冠肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)?口是口否2、曾接觸過來自湖北省或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者?口是口否3、周圍人群中 2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?口是口否

2、三、返回單位前 14 天本人健康監(jiān)測情況： 口良好口有過不適，請具體注明：四、返回單位前 14 天家人/同住人員健康狀況口家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者如有，請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況口家人/同住人員未見發(fā)熱、干咳等癥狀者泰安淘你歡購物廣場有限公司企業(yè)返工員工登記表（一人一表）姓名 身份證號碼 手機(jī)號碼 健康狀況來源地 □湖北；□省內(nèi)；?本市；□其他（具體填寫

3、 ）；春節(jié)期間是否外出□是1.外出地：□湖北；□省內(nèi)；□ 本地；□具體填寫 2.往返（或經(jīng)停）坐交通工具□飛機(jī)：航班號（時間）□火車：車次（時間）□自駕：車牌號（時間）