董事聲明及承諾書(上交所版)

1、董事聲明及承諾書 董事聲明及承諾書第一部分 第一部分 聲明 聲明一、基本情況1.上市公司名稱： 2.上市公司股票簡稱： 股票代碼： 3.本人姓名： 職務： 4.別名：

2、 5.曾用名： 6.出生日期： 7.住址： 8.國籍：

3、 9.擁有哪些國家或者地區(qū)的長期居留權（如適用）： 10.專業(yè)資格（如適用）： 11.身份證號碼： 12.護照號碼（如適用）： 13.配偶及近親屬的姓名、身份證號碼：配偶：

4、 父母： 年滿 18 周歲具有民事行為能力的子女及其配偶 14．最近五年的工作經歷： 二、是否有配偶、父母、年滿 18 周歲具有民事行為能力的是□ 否□ 如

5、是，請詳細說明。八、是否曾因違反《證券法》 、 《禁止證券欺詐行為暫行辦法》和《證券市場禁入暫行規(guī)定》等證券市場有關法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章而受到行政處罰？是□ 否□ 如是，請詳細說明。九、是否存在《公司法》 、 《公務員法》等有關法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和其他規(guī)范性文件規(guī)定的不得擔任公司董事的其他情形？是□ 否□ 如是，請詳細說明。十、除第七、八條以外，是否曾因違反其他法律、法規(guī)而受到刑事、行政處罰或者正在處于有關訴訟程序中？