乳腺癌護理病歷資料

1、 護理病歷 理病歷 床號：32 姓名：袁貴茹 病歷號：136764 性別：女 年齡：54 歲 民族：漢 職業(yè)：退休 婚姻：已婚 入院日期：2014-05-06 主治醫(yī)師：陳巍 責任護士：高曉麗 醫(yī)療診斷：左側(cè)乳腺癌 主訴 主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫物 1 周 現(xiàn)病史： 病史： 患者 1 周前無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房一栗子大小腫物， 并感隱痛，能忍， 無發(fā)

2、熱， 表面皮膚無紅腫、 破潰， 乳頭無異常分泌物， 無咳嗽，無胸痛，為明確來我院就診，超聲提示：雙側(cè)乳腺增生，左乳不均質(zhì)回聲包塊；為進一步治療門診以“左乳腫物”收入我科，自起病以來飲食可，大小便正常，體重無明顯下降。 既往史 既往史：乳腺增生 10 余年，28 年前行剖宮產(chǎn)。否認高血壓，糖尿病冠心病等病史。否認食物、藥物過敏史。 家族史 家族史：父親因“高血壓、腦出血”去世，母親有糖尿病，腦血栓：否認其他家族遺傳病、傳染病疾病史。 輔助

3、檢 輔助檢查： 查：于我院行乳腺 B 超提示：超聲提示：雙側(cè)乳腺增生，左乳不均質(zhì)回聲包塊。心電圖：竇性心律不齊。心臟彩超：三尖瓣少量反流。雙腋窩超聲：雙側(cè)腋下未見腫大淋巴結(jié)。乳腺鉬靶：左乳外上象限腫塊，惡性病變不除外。血常規(guī)，凝血，免疫，生化未見異常。 治療原則： 治療原則：手術(shù)治療為主，后期繼續(xù)化療 護理 護理診斷： 診斷：一． 一．術(shù)前護理診斷 術(shù)前護理診斷 預(yù)期目標：患者呼吸平穩(wěn)，血氧保護度正常。 預(yù)期目標：患者呼吸平穩(wěn)，血氧保護

4、度正常。 ① 術(shù)畢返回病房后，予心電監(jiān)護，氧氣吸入，去枕平臥 術(shù)畢返回病房后，予心電監(jiān)護，氧氣吸入，去枕平臥 6h 6h。 ② 嚴密觀察生命體征的變化， 尤其是呼吸頻率， 嚴密觀察生命體征的變化， 尤其是呼吸頻率， 心律及氧飽和度， 律及氧飽和度，必要時檢測血氣分析。 必要時檢測血氣分析。 ③ 觀察患者的神智意識、面色，口唇有無發(fā)紺。 觀察患者的神智意識、面色，口唇有無發(fā)紺。 ④ 觀察胸帶包扎松緊是否合適，觀察肢端血運，活動及感覺。 觀

5、察胸帶包扎松緊是否合適，觀察肢端血運，活動及感覺。 ⑤ 聽診雙肺呼吸音的變化，必要時行床頭胸片檢查。 聽診雙肺呼吸音的變化，必要時行床頭胸片檢查。 ⑥ 評估疼痛的程度，觀察連接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。 評估疼痛的程度，觀察連接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。 效果評價： 效果評價：2014 2014-5-24 24 患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。 患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。 2．舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。 舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷、

6、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。 預(yù)期目標： 自訴疼痛減輕， 安置好各種管道， 無惡心、 嘔吐等不適。 預(yù)期目標： 自訴疼痛減輕， 安置好各種管道， 無惡心、 嘔吐等不適。① 術(shù)后 術(shù)后 6h 6h 去枕 去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。 平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。 ② 如出現(xiàn)惡心嘔吐時囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛 如出現(xiàn)惡心嘔吐時囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵） ，必要時按醫(yī)囑使用止吐藥。 泵） ，必要時

7、按醫(yī)囑使用止吐藥。 ③ 術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)陣痛，向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事 術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)陣痛，向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事項。 項。 ④ 向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù) 向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，知道放松療法，分散注意力。 時間，知道放松療法，分散注意力。 ⑤ 妥善放置各種引流管，翻身時注意引流管固定。 妥善放置各種引流管，翻身時注意引流管固定。 效果評價： 效果評價：2