輻射安全許可證申請表范例

1、輻射安全許可證申請表申請單位：XXXX醫(yī)院醫(yī)院（蓋章）申請日期：二〇〇九年十月二〇〇九年十月環(huán)境保護(hù)部制受理編號：受理日期：年月日輻射工作單位基本情況申請單位名稱XXXX醫(yī)院申請單位地址XXXXX郵編XXX名稱CT室地址11層病房大樓一層負(fù)責(zé)人XXX名稱放射科地址16層病房大樓一層負(fù)責(zé)人XXX名稱放療科地址老年中心一層負(fù)責(zé)人XXX名稱核醫(yī)學(xué)科地址惠妹門診大樓一層負(fù)責(zé)人XXX名稱口腔科地址惠妹門診大樓四層負(fù)責(zé)人XXX工作場所名稱病房手術(shù)室

2、地址11層病房大樓11層負(fù)責(zé)人XXX法定代表人XXX身份證號碼XXXXXXXXXX負(fù)責(zé)人XXX輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理小組負(fù)責(zé)人電話XXXXXXX聯(lián)系人XXXXX聯(lián)系電話XXXXXXX申請活動的種類和范圍使用I類放射源和Ⅱ類、Ⅲ類射線裝置、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場所所附材料：（請?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打√）□1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；□2.環(huán)境影響評價(jià)審批文件；□3.己