卡梅綜合征ppt幻燈片

1、卡梅綜合征Kasabach-Merritt Syndrome,湖南省人民醫(yī)院 PICU,35d小嬰兒生后發(fā)現(xiàn)右上臂腫塊，發(fā)現(xiàn)腫塊增大及血小板減少1天查體：右上臂及前臂藍紫色腫塊，15cm*20cm實驗室檢查提示血小板減少，纖維蛋白原降低及纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加，貧血影像學(xué)檢查提示右腋下、右上臂、右肘周圍占位病變，血管增強影,病例特點,巨大血管瘤樣病灶血小板減少出血傾向,卡梅綜合征,血管腫瘤伴有嚴重血小板減少、微血管病性

2、溶血性貧血、繼發(fā)性纖維蛋白原和凝血因子消耗的現(xiàn)象,介于血管瘤及血管肉瘤之間的交界性腫瘤無自發(fā)消退傾向，呈侵襲性生長，僅有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理：卡波西樣血管內(nèi)皮瘤和簇狀血管瘤 血管腫瘤，但不同于常見的嬰幼兒血管瘤。關(guān)鍵在于臨床過程不同,卡梅綜合征原發(fā)病灶是血管瘤嗎？,KMS在血管瘤患者發(fā)生率為1%多在嬰兒期起病，生后第一年發(fā)生率約80%死亡率10%-37%,卡梅綜合征概況,Kwok-Williams M

3、, et al. Pediatr Blood Cancer 2007, 49:739–744.,部位：四肢多見，也可發(fā)生在軀干、內(nèi)臟、腹膜后、頭頸部，甚至顱內(nèi) 外觀：嬰兒期多表現(xiàn)為擴張的紅斑或藍紫色軟組織包塊，大部分病灶大，>8cm,血管瘤樣病灶的特征,臨床過程：腫塊增長迅速，無自行消退趨勢，不治療可進展可向周圍組織或器官深部浸潤生長，包括肌肉、骨或體腔大多數(shù)患者腫塊有觸痛，易形成潰瘍合并感染可伴有病變部位或其他部位皮下

4、瘀血、青腫及牙齦出血等明顯的出血傾向治療后可殘留，包括小病灶和皮膚著色，局部膨脹硬化或纖維化,血管瘤樣病灶的特征,,大量血液在血管腫瘤微血管網(wǎng)絡(luò)中潴留，微血管內(nèi)高濃度的血小板和凝血因子導(dǎo)致局部微血管內(nèi)凝血，最終發(fā)展成彌散性血管內(nèi)凝血紅細胞在腫瘤微血管內(nèi)聚集，因老化和物理破壞而裂解，大量血細胞被破壞而導(dǎo)致貧血血管病變內(nèi)血小板激活同時也激發(fā)血管病變的生長 可以診斷DIC嗎?,

5、血小板減少及凝血障礙的原因,外科手術(shù)妊娠血管造影術(shù)血管瘤病灶穿刺,觸發(fā)卡梅綜合征發(fā)生的因素,Taegyun Kim, et al. Ann Dermatol Vol. 22, No. 4, 2010.,血管瘤樣病灶凝血障礙：嚴重血小板減少消耗性凝血性疾病，凝血酶原時間和APTT延長低纖維蛋白原血癥高纖維蛋白原降解產(chǎn)物微血管病性貧血,臨床特征,1.皮膚或內(nèi)臟血管瘤樣病灶2.血小板減少和消耗性凝血障礙3.血管瘤樣病灶被

6、B超，多普勒，CT或MRI證實4.排除其他異常情況，如脾亢或ITP,診斷標準,Wang et al. BMC Pediatrics 2014, 14:146,卡波西樣血管內(nèi)皮瘤位于真皮下，由大量梭形內(nèi)皮細胞形成的小血管，管腔呈裂隙樣。血管密集成團，形成散在或相互融合的形狀不規(guī)則的小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)周圍常見散在的新月狀毛細血管，結(jié)節(jié)常向周圍脂肪組織呈侵潤性生長。簇狀血管瘤由衰減的內(nèi)皮細胞形成的毛細血管團。血管管腔細小，內(nèi)充滿紅細胞，并可

7、見微血栓和含鐵血黃素沉積,病理改變,嬰幼兒血管瘤：血管瘤由血管內(nèi)皮細胞增生引起，腫塊多可在1歲左右以后逐漸自行消退先天性血管畸形：由小動脈、小靜脈、淋巴管增生引起。隨年齡緩慢生長。不向周圍組織或器官侵潤性生長出生后不久發(fā)病，出現(xiàn)皮膚顏色改變和皮下腫物。均不伴有明顯的出血傾向及血小板和凝血因子減少,鑒別,血管肉瘤：以內(nèi)皮細胞和纖維母細胞性組織增生形成惡性度極高腫瘤以青少年多見，好發(fā)于四肢皮下組織腫瘤可經(jīng)血流向肺、骨骼等處轉(zhuǎn)移病

8、理檢查可確診,,血管瘤病變減輕或消退控制和預(yù)防因血小板減少和凝血異常的出血,治療,手術(shù)主要選擇病變早期（病程最好在3個月內(nèi)）體積小且解剖清楚，不鄰近重要臟器腫塊病變范圍大的病例采用區(qū)容積療法即對不能完全切除的病灶切除部分血管瘤可以減少失血改善凝血參數(shù),血管瘤樣病灶的治療,動脈栓塞6例患者，藥物治療（甲強龍6mg/kg.d 3d靜脈，10d口服）聯(lián)合動脈栓塞（聚乙烯醇），全部有效17例患者，靜脈激素治療6例初始治療有效（3例復(fù)發(fā)

9、），14例無效患者應(yīng)用動脈栓塞治療，9例有效（1例復(fù)發(fā)），4例無效，1例未完成治療。動脈栓塞治療有效率64.3%，,,Lixin, et al. J Oral Maxillofac Surg 73:92-98, 2015. Wang et al. BMC Pediatrics 2014, 14:146,Lixin, et al. J Oral Maxillofac Surg 73:92-98, 2015.,Garcia-Monaco

10、 et al. J Vasc Interv Radiol 2012; 23:417–422,Garcia-Monaco et al. J Vasc Interv Radiol 2012; 23:417–422,藥物治療：皮質(zhì)激素：早期有效，部分停藥后可復(fù)發(fā)，最終治療成功率低于30%強的松：2-5mg/kg.d；甲強龍：30mg/kg.d療程3-4w副作用：高血壓，庫興綜合征，繼發(fā)感染,,VCR：抑制淋巴增殖，抑制血管生成有

11、效率可達87%副作用：骨髓抑制小，神經(jīng)毒性（11%-20%）1.5mg/m2聯(lián)合抗血小板聚集藥物（阿司匹林+噻氯匹定）療程4w，20-24w,,Wang et al. BMC Pediatrics 2014, 14:146,α-IFN（2a或2b）：1周左右凝血改善，數(shù)月腫塊縮小，有效率大概50%300萬IU/kg.m2， 6-12m副作用： 痙攣性雙側(cè)癱瘓 流感樣癥狀、一過性神經(jīng)神經(jīng)癥狀、轉(zhuǎn)氨酶升高、

12、血細胞減少危及生命時聯(lián)合治療的選擇,,普萘洛爾非選擇性β受體阻滯劑有效性大概36%西羅莫司免疫抑制劑：雷帕霉素抑制細胞增殖，抑制淋巴和血管發(fā)生 可短期治療，無長期治療數(shù)據(jù)，生長發(fā)育,,Yvonne et al. Pediatrics Blood Cancer. 2012, Nov; 59(5): 934-938. Doi:10.1002/pbc.24103.,其他藥物貝伐珠單抗：人重組單克隆抗VEGFA，

13、單用效果不佳，需聯(lián)合治療沙利度胺：通過抑制成纖維細胞生長因子拮抗血管生成,,放療：頑固性病灶或危及生命時的治療激光：可用于無KMS的簇狀血管瘤加壓包扎：降低血流量，可導(dǎo)致心力衰竭姑息治療,,Taegyun Kim, et al. Ann Dermatol Vol. 22, No. 4, 2010.,Tlougan, et al. J Pediatr Hematol Oncol 2013;35:618–622,參考文獻1（17例

14、患者）靜脈激素治療6例初始治療有效（3例復(fù)發(fā)），11例無效14例無效患者應(yīng)用動脈栓塞治療，9例有效（1例復(fù)發(fā)），4例無效，1例未完成治療4例無效和1例復(fù)發(fā)患者應(yīng)用長春新堿，4例有效，1例死于DIC激素治療有效率35.3%，復(fù)發(fā)率50%，動脈栓塞治療有效率64.3%，長春新堿有效率80%,治療經(jīng)驗,Wang et al. BMC Pediatrics 2014, 14:146,參考文獻2長春新堿作為一線選擇，治療反應(yīng)率約86-1

15、00%，完全消除少見，復(fù)發(fā)率約14-27%,,Fahrtash et al. J Pediatric Hematol Oncol. 2010; 32: 506-510.,參考文獻32012印度報道4例KMS患者，1例應(yīng)用強的松改善(25%)，3例應(yīng)用強的松無效，加用普萘洛爾有效 (50%，其中1例起效緩慢)，1例應(yīng)用強的松及普萘洛爾無效，改用長春新堿有效(25%),,Pavai Arunachalam, et al. J Indian

16、 Assoc Pediatr Surg. 2012 Jan-Mar; 17(1): 33–36.,血小板輸注：活動性出血外科手術(shù)前,血小板減少及凝血障礙,1.血小板半衰期短2.輸注后在病灶聚集，導(dǎo)致局部病灶硬結(jié)增大及疼痛3.血小板釋放的促血管生成因子可促進內(nèi)皮細胞增殖,抗血小板聚集：有爭議應(yīng)用抗血小板凝集不增加出血風(fēng)險及出血并發(fā)癥主張應(yīng)用阿司匹林、噻氯匹定、潘生丁、pentoxyphyline聯(lián)合用藥,,Drolet et

17、 al. (2013) Consensus-derived practice standards plan for complicated kaposiform hemangioendothelioma. Journal of Pediatrics, 163, 285.,纖維蛋白原低于1g/l新鮮冰凍血漿冷沉淀纖維蛋白原濃縮物抗凝血藥物：爭議肝素、絲氨酸蛋白酶抑制物 有成功應(yīng)用的病例， 但沒有強有力的證據(jù)證實其在KMS