捷恪衛(wèi)醫(yī)學(xué)確認(rèn)表

1、中華慈善總會(huì)捷恪衛(wèi)患者援助項(xiàng)目申請人醫(yī)學(xué)條件確認(rèn)表（MF）備注：1、此表由注冊醫(yī)生（項(xiàng)目醫(yī)務(wù)志愿者）親自填寫，不得空缺。如此表格有涂改，須注冊醫(yī)生在涂改處簽字。2、此表自填表之日起，有效期1個(gè)月。3、如獲知不良事件或其他需要報(bào)告的情況，請確保在獲知的24小時(shí)內(nèi)報(bào)告至諾華藥品安全寄流行病學(xué)部門（傳真：01065050243；郵箱：drugsafety.china@）。以下內(nèi)容在服藥兩個(gè)月后由注冊醫(yī)生填寫患者姓名醫(yī)院名稱注冊醫(yī)生姓名性別年齡

2、備注□5mgBID□10mgBID□15mgBID□20mgBID□25mgBID填表日期疾病診斷□是□否電話□原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）□真性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PPVMF）□原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PETMF）染色體分子生物學(xué)檢查結(jié)果是否符合援助醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)JAK2V617F□陽性□陰性MPL□陽性□陰性CALR□陽性□陰性其他基因突變□是□否未檢測□□5mgBID□10mgBID□15mgBID□20mgBID□

3、25mgBID□脾臟縮小□癥狀改善□纖維化穩(wěn)定或改善□PDMPN10評(píng)分分脾臟大小□厘米□立方厘米起始服藥劑量捷恪衛(wèi)治療效果臨床癥狀評(píng)估近一個(gè)月內(nèi)血小板計(jì)數(shù)首次確診時(shí)間檢查時(shí)間：年月日檢查結(jié)果為：□＜25109L□25109L50109L□50109L100109L□100109L200109L□200109L300109L□≥300109L結(jié)果與報(bào)告單是否一致：□是□否身份證號(hào)下階段推薦劑量注冊醫(yī)生簽字（如涉及劑量變更，請注明原因及三

4、個(gè)月的服藥情況；如申請10mgBID、25mgBID請注明原因）年月日中華慈善總會(huì)捷恪衛(wèi)患者援助項(xiàng)目申請人醫(yī)學(xué)條件確認(rèn)表（MF）備注：1、此表由注冊醫(yī)生（項(xiàng)目醫(yī)務(wù)志愿者）親自填寫，不得空缺。如此表格有涂改，須注冊醫(yī)生在涂改處簽字。2、此表自填表之日起，有效期1個(gè)月。3、如獲知不良事件或其他需要報(bào)告的情況，請確保在獲知的24小時(shí)內(nèi)報(bào)告至諾華藥品安全寄流行病學(xué)部門（傳真：01065050243；郵箱：drugsafety.china@）。以

5、下內(nèi)容在服藥兩個(gè)月后由注冊醫(yī)生填寫患者姓名醫(yī)院名稱注冊醫(yī)生姓名性別年齡備注□5mgBID□10mgBID□15mgBID□20mgBID□25mgBID填表日期疾病診斷□是□否電話□原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）□真性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PPVMF）□原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PETMF）染色體分子生物學(xué)檢查結(jié)果是否符合援助醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)JAK2V617F□陽性□陰性MPL□陽性□陰性CALR□陽性□陰性其他基因突變□是□否未

6、檢測□□5mgBID□10mgBID□15mgBID□20mgBID□25mgBID□脾臟縮小□癥狀改善□纖維化穩(wěn)定或改善□PDMPN10評(píng)分分脾臟大小□厘米□立方厘米起始服藥劑量捷恪衛(wèi)治療效果臨床癥狀評(píng)估近一個(gè)月內(nèi)血小板計(jì)數(shù)首次確診時(shí)間檢查時(shí)間：年月日檢查結(jié)果為：□＜25109L□25109L50109L□50109L100109L□100109L200109L□200109L300109L□≥300109L結(jié)果與報(bào)告單是否一致：□是