乳腺癌nccn指南解讀ppt課件

1、乳腺癌 NCCN指南（2013版）解讀,1,背景簡(jiǎn)介,美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (NCCN®) 由21個(gè)居世界領(lǐng)導(dǎo)地位的美國(guó)知名癌癥中心所組成的一個(gè)非營(yíng)利聯(lián)盟組織，旨在全心致力于對(duì)癌癥患者醫(yī)療管理品質(zhì)及效率的提升。NCCN 提供給醫(yī)療保健系統(tǒng)決策者極具價(jià)值之重要資訊，《NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南》為全球腫瘤臨床應(yīng)用最廣的指南。NCCN指南中國(guó)版NCCN與中國(guó)腫瘤專家合作制訂了符合中國(guó)人群的NCCN指南中國(guó)版。,流行病學(xué),病

2、例數(shù),40,030,234,580,乳腺癌是美國(guó)婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤,AJCC乳腺癌解剖學(xué),黃色：Tis（原位癌）,綠色：T1（腫瘤最大直徑≤ 20mm),藍(lán)色：T2（腫瘤最大直徑>20mm，但 ≤ 50mm）,紫色：T3（腫瘤最大直徑>50mm),紅色：T4（腫瘤無(wú)論大小，直接侵犯胸壁和/或皮膚）,黑色：已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,AJCC乳腺癌TNM分期,T1：腫瘤最大直徑≤20mmTlmi：腫瘤最大直徑≤1mmTla：腫瘤最大直徑

3、>1 mm，但≤5 mmTlb：腫瘤最大直徑>5mm，但≤10mmTlc：腫瘤最大直徑>10mm，但≤20mmN0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T2：腫瘤最大直徑>20mm，但≤50mmN1：同側(cè)I、II級(jí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)pN1；1~3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶2.0 mmT3：腫瘤最大直徑>50mmN2a：同側(cè)I、II級(jí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，互相融合或與其他組織固定pN2：4~9個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

4、或臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移病灶>2.0 mmT4：不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮膚（潰瘍或皮膚結(jié)節(jié)）N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床表現(xiàn)為固定或相互融合；或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN2：4~9個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移病灶>2.0 mmpN2b：臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移任何T

5、N3：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b：同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c：同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN3：≥10個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,IA期：T1、N0、M0IB期：T0、N1mi、M0T1、 N1mi、M0IIA期：T0、 N1、 M0T1、 N1 、M0T2、 N0

6、、 M0IIB期：T2、N1、M0T3、N0、M0IIIA期：T0、N2、M0T1、N2、M0T2、N2、M0T3、N1、M0T3、N2、M0IIIB期：T4、N0、M0T4、N1、M0T4、N2、M0IIIC期：任何T、N3、M0IV期：任何T、任何N、M1,M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù)M1：通過(guò)傳統(tǒng)臨床和影像學(xué)方法發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或組織學(xué)證實(shí)超過(guò)0.2cm的轉(zhuǎn)移灶,TNM分期,N

7、CCN對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類,除非特別指出，NCCN對(duì)所有建議均達(dá)成2A類共識(shí)。,小葉原位癌,浸潤(rùn)性乳腺癌,見(jiàn)NCCN浸潤(rùn)性乳腺癌指南（BINV-1）,導(dǎo)管原位癌,導(dǎo)管原位癌0期Tis，N0，M0,病史和體檢雙側(cè)乳房X線攝片病理檢查明確腫瘤雌激素受體狀態(tài)遺傳性乳腺癌高危患者應(yīng)接受遺傳學(xué)咨詢?nèi)橄費(fèi)RI（可選）,腫塊切除，不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)處理+全乳放療（1類）或全乳切除±前哨淋巴結(jié)活檢±乳房重建或腫塊

8、切除，不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)處理，不進(jìn)行放療（2B類）,診斷,檢查,主要治療,監(jiān)測(cè)/隨訪,保乳手術(shù)后降低同側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的治療：以下情形考慮他莫昔芬5年治療：接受保乳手術(shù)（腫塊切除）加放療的患者（1類），尤其是ER陽(yáng)性的DCIS患者。他莫昔芬為ER陰性的DCIS患者提供的獲益情況不確定。僅接受保乳手術(shù)的患者降低對(duì)側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的治療咨詢見(jiàn)NCCN乳腺癌降低風(fēng)險(xiǎn)指南,每6~12個(gè)月進(jìn)行病情隨訪并行體格檢查，持續(xù)5年，以后每年1次每12個(gè)

9、月進(jìn)行1次乳房X線攝片（如果行保乳術(shù)，則在放療后6-12個(gè)月行乳房X線攝影檢查[2B類]）如果應(yīng)用他莫昔芬治療，則根據(jù)NCCN乳腺癌降低風(fēng)險(xiǎn)指南進(jìn)行監(jiān)測(cè),術(shù)后治療,專家普遍認(rèn)為，大于10 mm的切緣屬陰性（但此切緣寬度也許過(guò)大，而且可能影響美觀）小于1 mm的切緣被認(rèn)為不足夠?qū)τ诜秶?~10 mm之間的切緣，一般切緣越寬，局部復(fù)發(fā)率越低。但是對(duì)于位于乳腺纖維-腺分界部位（如靠近胸壁或皮膚）的腫瘤，手術(shù)邊緣不足1mm并不一定要進(jìn)行

10、再次手術(shù)，但可以對(duì)腫塊切除部位進(jìn)行較大劑量推量照射（2B類）。,,切緣狀況,浸潤(rùn)性乳腺癌,,浸潤(rùn)性乳腺癌,臨床分期為I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治療,,浸潤(rùn)性乳腺癌,,臨床分期為I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治療,浸潤(rùn)性乳腺癌,組織學(xué)類型,激素受體狀態(tài),HER-2狀態(tài),全身輔助治療,浸潤(rùn)性乳腺癌,對(duì)于激素受體陽(yáng)性、HER-2陽(yáng)性的浸潤(rùn)性乳腺癌患者，推薦輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療+

11、曲妥珠單抗,激素受體陽(yáng)性、HER-2陽(yáng)性的乳腺癌患者的全身輔助治療,組織學(xué)類型：,浸潤(rùn)性乳腺癌,激素受體陽(yáng)性、HER-2陰性的乳腺癌患者的全身輔助治療,對(duì)于激素受體陽(yáng)性、HER-2陰性的浸潤(rùn)性乳腺癌患者，推薦輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療,組織學(xué)類型：,浸潤(rùn)性乳腺癌,激素受體陰性、HER-2陽(yáng)性的乳腺癌患者的全身輔助治療,對(duì)于激素受體陰性、HER-2陽(yáng)性的浸潤(rùn)性乳腺癌患者，推薦輔助化療+曲妥珠單抗,組織學(xué)類型：,浸潤(rùn)性乳腺癌,對(duì)于激

12、素受體陰性、HER-2陰性的浸潤(rùn)性乳腺癌患者，推薦輔助化療,激素受體陰性、HER-2陰性的乳腺癌患者的全身輔助治療,組織學(xué)類型：,浸潤(rùn)性乳腺癌,組織學(xué)良好的浸潤(rùn)性乳腺癌患者，若激素受體陽(yáng)性且淋巴結(jié)陽(yáng)性，推薦輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療。,組織學(xué)類型良好的乳腺癌患者的全身輔助治療,組織學(xué)類型：,浸潤(rùn)性乳腺癌 — 術(shù)前化療指南,臨床分期,檢查,浸潤(rùn)性乳腺癌 —術(shù)前化療的腋窩淋巴結(jié)評(píng)估,見(jiàn)臨床Ⅰ、ⅡA、ⅡB期或T3，N1，M0的局部區(qū)域

13、治療,浸潤(rùn)性乳腺癌 — 術(shù)前化療指南,初始治療,緩解,見(jiàn)全乳切除術(shù),浸潤(rùn)性乳腺癌 — 術(shù)前化療指南,局部治療,全乳切除加外科腋窩分期±乳房重建。若化療前做過(guò)前哨淋巴結(jié)活檢且結(jié)果陰性，可不做腋窩淋巴結(jié)清掃。,見(jiàn)監(jiān)測(cè)/隨訪,如術(shù)前未完成計(jì)劃的全部化療，術(shù)后應(yīng)按計(jì)劃接受全部化療；如雌激素和/或孕激素受體陽(yáng)性，需加用內(nèi)分泌治療（首先進(jìn)行化療，隨后進(jìn)行內(nèi)分泌治療）根據(jù)化療前腫瘤特征，進(jìn)行腫塊切除術(shù)后的輔助放療和如ER陽(yáng)性和/

14、或PR陽(yáng)性，則行內(nèi)分泌治療（1類）如果HER-2陽(yáng)性，完成至多1年的曲妥珠單抗治療（1類）。如果有指征可以與放療和內(nèi)分泌治療同時(shí)使用,如術(shù)前未完成計(jì)劃的全部化療，術(shù)后應(yīng)按計(jì)劃接受全部化療；如雌激素和/或孕激素受體陽(yáng)性，需加用內(nèi)分泌治療（首先進(jìn)行化療，隨后進(jìn)行內(nèi)分泌治療）根據(jù)化療前腫瘤特征，進(jìn)行全乳切除術(shù)后的輔助放療和如ER陽(yáng)性和/或PR陽(yáng)性，則行內(nèi)分泌治療（1類）如果HER-2陽(yáng)性，完成至多1年的曲妥珠單抗治療（1類）。如果有

15、指征可以與放療和內(nèi)分泌治療同時(shí)使用。,腫塊切除術(shù)加外科腋窩分期。若化療前做過(guò)前哨淋巴結(jié)活檢且結(jié)果陰性，可不做腋窩淋巴結(jié)清掃。,輔助治療,浸潤(rùn)性乳腺癌 — 局部晚期浸潤(rùn)性乳腺癌（非炎性乳腺癌）,檢查,臨床分期,IV期任何T，任何N，M1,見(jiàn)IV期腫瘤的初次檢查,對(duì)于局部晚期浸潤(rùn)性乳腺癌患者，應(yīng)給予術(shù)前化療。,ⅢA期T3，N1，M0患者參見(jiàn)BINV-1,局部區(qū)域治療,輔助治療,浸潤(rùn)性乳腺癌 — 局部晚期浸潤(rùn)性乳腺癌（非炎性乳腺癌

16、）,對(duì)于術(shù)前化療未緩解的局部晚期浸潤(rùn)性乳腺癌患者，可考慮進(jìn)一步全身化療。,參見(jiàn)上述治療流程,浸潤(rùn)性乳腺癌,每4~6個(gè)月進(jìn)行1次病情隨訪和體格檢查，持續(xù)5年，此后每12個(gè)月1次每年進(jìn)行1次乳房X線攝片接受他莫昔芬者，若子宮仍保留，每12個(gè)月進(jìn)行1次婦科檢查接受芳香化酶抑制劑治療或出現(xiàn)有治療所致的卵巢功能衰竭的患者，應(yīng)在基線狀態(tài)及之后定期監(jiān)測(cè)骨密度評(píng)估輔助內(nèi)分泌治療的依從性，并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，積極的生活方式、達(dá)到

17、并維持理想體重（20 ~ 25 BMI ）可使乳腺癌患者獲得最理想的轉(zhuǎn)歸,監(jiān)測(cè)/隨訪,參見(jiàn)復(fù)發(fā)性腫瘤,浸潤(rùn)性乳腺癌,復(fù)發(fā)性或Ⅳ期腫瘤,病史及體格檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)肝功能檢查和堿性磷酸酶胸部CT腹部±盆腔CT或MRI若出現(xiàn)可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀行腦部MRI骨掃描或氟化鈉PET/CT（2B類）FDG PET/CT（可選，2B類）對(duì)有癥狀骨及骨掃描異常的長(zhǎng)骨、承重骨行X線攝片檢查首次復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)進(jìn)行活檢如腫瘤

18、ER 、PR 及HER - 2 狀況未知、初次檢查結(jié)果陰性或沒(méi)有過(guò)表達(dá)，再次檢查確定遺傳性乳腺癌高危患者進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢,局部區(qū)域復(fù)發(fā),全身轉(zhuǎn)移,臨床分期,檢查,Ⅳ期或復(fù)發(fā)性腫瘤,浸潤(rùn)性乳腺癌,復(fù)發(fā)或 Ⅳ期乳腺癌患者的全身治療,參見(jiàn)全身治療,浸潤(rùn)性乳腺癌,復(fù)發(fā)或 Ⅳ期乳腺癌的全身治療ER和/或PR陽(yáng)性；HER-2陰性或陽(yáng)性,對(duì)于激素受體陽(yáng)性、HER-2陰性或陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌患者，無(wú)論是否接受過(guò)內(nèi)分泌治療，若出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，則應(yīng)考

19、慮化療。,浸潤(rùn)性乳腺癌,復(fù)發(fā)或 Ⅳ期乳腺癌患者的全身治療ER和PR陰性；或激素難治性ER和/或PR陽(yáng)性；HER-2陰性,對(duì)于激素受體陰性或激素難治性的激素陽(yáng)性且HER-2陰性的復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌患者，無(wú)論是否存在轉(zhuǎn)移，均可考慮化療。,浸潤(rùn)性乳腺癌,對(duì)于激素受體陰性或激素難治性的激素陽(yáng)性且HER-2陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌患者，考慮使用帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+紫杉類（首選）或曲妥珠單抗±化療。,復(fù)發(fā)或 Ⅳ期乳腺癌患者的全身治療

20、ER和PR陰性；或激素難治性ER和/或PR陽(yáng)性；HER-2陽(yáng)性,浸潤(rùn)性乳腺癌,復(fù)發(fā)或 Ⅳ期乳腺癌內(nèi)分泌治療的后續(xù)治療,浸潤(rùn)性乳腺癌 — HER-2檢測(cè)原則,浸潤(rùn)性乳腺癌 — 乳腺專用MRI檢查原則,FISH檢測(cè),,,人員、儀器和設(shè)備乳腺M(fèi)RI檢查應(yīng)由專業(yè)的乳腺影像工作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行并閱片，該團(tuán)隊(duì)同時(shí)應(yīng)與多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)合作。乳腺M(fèi)RI 檢查需要使用乳腺專用的線圈，由熟悉閱片最佳時(shí)序和其他技術(shù)細(xì)節(jié)的乳腺放射影像醫(yī)生進(jìn)行。影像中心應(yīng)該有能力進(jìn)

21、行MRI 引導(dǎo)下的穿刺取樣和/或?qū)RI檢查結(jié)果進(jìn)行導(dǎo)絲定位。,臨床適應(yīng)證和應(yīng)用可用于分期評(píng)估以確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍、是否存在多灶或多中心性腫瘤，或在初診時(shí)篩查對(duì)側(cè)乳腺腫瘤（2B 類）。尚無(wú)高水平數(shù)據(jù)證明使用M R I 以幫助制定局部治療策略能夠改善局部復(fù)發(fā)或生存期?？捎兄谠u(píng)估在新輔助治療前后的腫瘤范圍、治療緩解狀況以及是否可行保乳治療。可能有助于在乳房X線攝片顯示組織致密乳房中尋找其他病灶，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)并未顯示M R I相對(duì)于其

22、他檢測(cè)在不同乳腺類型（乳腺密度）或腫瘤類型（如，導(dǎo)管原位癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌）中具有不同的腫瘤檢出率?？捎兄趯ふ以谌榉縓線攝片、超聲或體檢無(wú)法發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，或乳頭Paget's病患者中尋找原發(fā)腫瘤。乳腺M(fèi)RI檢查常有假陽(yáng)性結(jié)果。不能僅憑MRI的發(fā)現(xiàn)決定手術(shù)。建議對(duì)乳腺M(fèi)RI檢查的可疑部位進(jìn)一步取樣活檢。對(duì)于已患乳腺癌患者的隨訪篩查，M R I 的用處尚不明確。一般僅考慮用于具有乳腺癌遺傳易

23、感性風(fēng)險(xiǎn)的婦女：即那些主要基于家族史模型推算的，在其一生中患第二原發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高于20%的人群。,浸潤(rùn)性乳腺癌—乳腺癌輔助治療后的生育能力和節(jié)育問(wèn)題,對(duì)于所有絕境前患者，均需告知化療對(duì)生育的潛在影響并詢問(wèn)其對(duì)于懷孕的需求。對(duì)于將來(lái)有懷孕需求的患者，在化療前應(yīng)咨詢生育專家。盡管化療過(guò)程中或化療后經(jīng)常出現(xiàn)停經(jīng)，但是大多數(shù)年齡小于35歲的婦女在完成輔助化療后的2年內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)。 月經(jīng)狀況和生育能力并非總是相互關(guān)聯(lián)。月經(jīng)不正常，尤其是服用

24、他莫昔芬者，不一定代表沒(méi)有生育能力。相反，月經(jīng)正常并不代表一定具備生育能力。有關(guān)化療后生育能力的數(shù)據(jù)十分有限。 患者在接受放療、化療或內(nèi)分泌治療期間應(yīng)避免懷孕。盡管數(shù)據(jù)有限，但是無(wú)論患者的激素受體狀態(tài)如何，都不推薦使用激素進(jìn)行避孕。其他節(jié)育方法包括使用宮內(nèi)節(jié)育器（IUDs）或屏障法，對(duì)于不想將來(lái)懷孕者，接受輸卵管結(jié)扎或配偶接受輸精管結(jié)扎術(shù)。對(duì)于正在接受化療的患者，尚無(wú)哪種治療方法顯示可保留生育能力。保乳治療后進(jìn)行哺乳并非禁忌

25、，但是剩余乳房分泌的乳汁質(zhì)和量可能不足，或可能缺乏某些所需的營(yíng)養(yǎng)成分。不推薦在化療或內(nèi)分泌治療期間哺乳。,浸潤(rùn)性乳腺癌,外科腋窩分期為I、IIA、IIB和IIIA T3,N1,M0期的乳腺癌患者,不再需要手術(shù)（1類）,I/II級(jí)腋窩淋巴結(jié)清掃（見(jiàn)腋窩淋巴結(jié)分期）或不再考慮手術(shù),浸潤(rùn)性乳腺癌 — 腋窩淋巴結(jié)分期,在缺乏確切數(shù)據(jù)證實(shí)施行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)能延長(zhǎng)患者生存期的情況下，對(duì)于腫瘤預(yù)后良好的患者、手術(shù)不影響輔助全身治療選擇的患者、老年患

26、者或有嚴(yán)重合并癥的患者，可考慮選擇性實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。若II級(jí)腋窩淋巴結(jié)不存在顯著病灶，則淋巴結(jié)清掃應(yīng)該包括腋靜脈下方組織從背闊肌邊緣到胸小肌內(nèi)側(cè)緣（I/II級(jí)）。只有在II級(jí)腋窩淋巴結(jié)存在顯著病灶時(shí)，才需擴(kuò)大施行III級(jí)淋巴結(jié)清掃至胸廓入口。如果擁有一支經(jīng)驗(yàn)豐富的前哨淋巴結(jié)活檢團(tuán)隊(duì)，且患者適合做前哨淋巴結(jié)活檢，前哨淋巴結(jié)活檢是腋窩淋巴結(jié)分期的首選方法。,浸潤(rùn)性乳腺癌 — 切緣狀況,保乳手術(shù)的應(yīng)用是以能達(dá)到病理陰性切緣為前提的切

27、緣陽(yáng)性者一般都需要進(jìn)一步手術(shù)治療，或再次進(jìn)行切除以達(dá)到陰性切緣，或接受全乳 切除手術(shù)。如果再次切除在技術(shù)上可做到保乳，則可切除初次切除標(biāo)本提示的陽(yáng)性切緣，或再次切除整個(gè)原先的手術(shù)腔隙。如果多次切緣仍為陽(yáng)性，可能需要全乳切除以達(dá)到最佳的局部控制效果。對(duì)顯微鏡下有局灶性陽(yáng)性切緣但不伴有廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成份的病例，選擇性施行保乳手術(shù)是合理的。對(duì)這部分患者應(yīng)考慮給予更高劑量的瘤床推量照射。對(duì)保乳手術(shù)的所有手術(shù)標(biāo)本均應(yīng)進(jìn)行切緣評(píng)估，最佳切

28、緣評(píng)估的要求包括：手術(shù)標(biāo)本定位。對(duì)切緣狀況的肉眼和顯微鏡下描述。報(bào)告腫瘤與切緣最近的距離、方位及腫瘤類型（浸潤(rùn)性癌，還是導(dǎo)管原位癌）。,浸潤(rùn)性乳腺癌 — 放療原則,全乳房照射靶區(qū)勾畫(huà)需要包括絕大部分的乳腺組織，勾畫(huà)需要結(jié)合臨床評(píng)估和基于C T定位的治療計(jì)劃。治療計(jì)劃必須以達(dá)到靶區(qū)劑量均勻和對(duì)正常組織毒性最小為目的，具體方法可使用補(bǔ)償片如楔形濾片、子野技術(shù)的正向調(diào)強(qiáng)或逆向調(diào)強(qiáng)技術(shù)，對(duì)于常規(guī)治療計(jì)劃難以達(dá)到靶區(qū)和正常組織劑量平衡的

29、患者和一些解剖特殊的患者，還可采用呼吸門(mén)控技術(shù)或特殊體位固定以降低心、肺或?qū)?cè)乳腺等正常組織的劑量。乳房接受照射的劑量應(yīng)該為45 ~50 G y，按每次1. 8 ~2 G y分配；可考慮“大分割”方案治療，即總劑量42 . 5 G y，按每次2 .6 6 G y分配。對(duì)于高?；颊撸?0歲以下，高級(jí)別腫瘤），推薦對(duì)腫瘤床進(jìn)行推量照射，可采用近距離治療、電子束或光子束等。標(biāo)準(zhǔn)劑量為10 ~16 G y，每次2 G y。,胸壁照射

30、靶區(qū)包括同側(cè)胸壁、乳房切除術(shù)疤痕和可能的引流部位。根據(jù)患者是否已行乳房重建術(shù)，可以合理選擇光子和/ 或電子照射數(shù)種技術(shù)。鼓勵(lì)應(yīng)用基于C T的治療計(jì)劃系統(tǒng)，以明確肺和心臟的體積，從而最大程度地減少對(duì)這些器官的照射。當(dāng)使用光子照射時(shí)，須特別考慮填充材料的使用以保證合適的皮膚劑量。,浸潤(rùn)性乳腺癌放療原則,區(qū)域淋巴結(jié)照射應(yīng)用基于C T的治療計(jì)劃系統(tǒng)可對(duì)靶區(qū)進(jìn)行最佳的定位。對(duì)于鎖骨附近和腋窩淋巴結(jié)的照射深度取決于患者的體型。對(duì)內(nèi)乳淋巴結(jié)的定

31、位，由于其在影像上?？床坏?，可用內(nèi)乳動(dòng)脈和靜脈的位置作為替代標(biāo)志。劑量為50 ~50.4 G y，其分割劑量1.8 ~2.0 G y（±切口疤痕區(qū)的推量照射為每次2 G y，至總劑量近60 G y），所有治療安排都是每周照射5天。如果內(nèi)乳淋巴結(jié)為臨床陽(yáng)性或病理陽(yáng)性，必須對(duì)內(nèi)乳淋巴結(jié)進(jìn)行放療，反之根據(jù)腫瘤放療醫(yī)生的判斷進(jìn)行處理。對(duì)所有接受內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)放射治療的病例都必須采用基于CT的治療計(jì)劃系統(tǒng)。優(yōu)化個(gè)體化治療的實(shí)施放療的

32、個(gè)體化實(shí)施是非常重要的，在放療過(guò)程中應(yīng)考慮患者的擺位（即，仰臥位 vs 俯臥位）問(wèn)題。新輔助化療接受新輔助化療患者的放療適應(yīng)證和治療野應(yīng)基于化療前的腫瘤情況進(jìn)行考慮。,加速部分乳房照射（A PBI）關(guān)于A P B I的初步研究顯示，對(duì)于某些早期乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，A P B I的局部控制率與標(biāo)準(zhǔn)的全乳放療相當(dāng)，但隨訪數(shù)據(jù)有限且研究尚在進(jìn)行中。目前尚不推薦在臨床試驗(yàn)以外將A P B I作為常規(guī)治療，有條件的醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。

33、如果患者不符合入組試驗(yàn)的要求，按照美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)（A S T R O）的共識(shí)聲明，可能適合A P BI的患者應(yīng)同時(shí)符合以下條件：≥6 0歲的女性，不攜帶BRCA 1/2突變已接受手術(shù)的單灶T1N0 E R陽(yáng)性乳腺癌組織學(xué)類型為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌或具有良好預(yù)后因素的導(dǎo)管癌，不伴廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分，不伴小葉原位癌，切緣陰性劑量可采用近距離放射治療劑量34G y，10次分割，每天2次給予；或光子外照射劑量38. 5G y，10次分

34、割，每天2次給予。目前其他分割方案尚在研究中。,浸潤(rùn)性乳腺癌 — 輔助內(nèi)分泌治療,浸潤(rùn)性乳腺癌—新輔助/輔助治療方案,,不含曲妥珠單抗方案,首選的輔助方案：劑量密集型AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺） →紫杉醇，多種方案TC（多西他賽/環(huán)磷酰胺）,其他輔助方案：AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺） FAC/CAF（氟尿嘧啶/多柔比星/環(huán)磷酰胺）FEC/CEF（氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺）CMF（環(huán)磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶）AC→TE

35、C（表柔比星/環(huán)磷酰胺）FEC/CEF →TFAC →TTAC（多西他賽/多柔比星/環(huán)磷酰胺）,新輔助方案,浸潤(rùn)性乳腺癌—新輔助/輔助治療方案,含曲妥珠單抗方案,,首選方案：AC → T+曲妥珠單抗（多柔比星/環(huán)磷酰胺→紫杉醇+曲妥珠單抗，多種方案）TCH,其他方案：多西他賽+曲妥珠單抗→ FEC（氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺）化療→曲妥珠單抗AC （多柔比星/環(huán)磷酰胺）→ 多西他賽+曲妥珠單抗）,新輔助方案：T+曲妥

36、珠單抗→CEF+曲妥珠單抗（紫杉醇+曲妥珠單抗→氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺+ 曲妥珠單抗）,浸潤(rùn)性乳腺癌 — 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌首選化療方案,,首選單藥蒽環(huán)類多柔比星脂質(zhì)體多柔比星紫杉類 紫杉醇抗代謝類卡培他濱吉西他濱其他微管抑制藥物長(zhǎng)春瑞濱艾瑞布林,其他單藥環(huán)磷酰胺多西他賽白蛋白結(jié)合型紫杉醇順鉑表柔比星伊沙匹隆.,聯(lián)合用藥方案CAF/FAC（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）FEC（氟尿嘧啶/表柔

37、比星/環(huán)磷酰胺）AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）CMF（環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）多西他賽/卡培他濱GT（吉西他濱/紫杉醇）紫杉醇/貝伐珠單抗,浸潤(rùn)性乳腺癌 — 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌首選化療方案,,首選一線治療方案（HER-2陽(yáng)性乳腺癌）帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+多西他賽（1類）帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+紫杉醇,使用過(guò)曲妥珠單抗的HER-2陽(yáng)性患者的推薦治療方案拉帕替尼+卡培他濱曲妥珠單抗+卡培他

38、濱曲妥珠單抗+拉帕替尼,與曲妥珠單抗聯(lián)合使用的一線化療方案（HER-2陽(yáng)性乳腺癌）含紫杉醇方案多西他賽長(zhǎng)春瑞濱卡培他濱,浸潤(rùn)性乳腺癌 — 分葉狀腫瘤,浸潤(rùn)性乳腺癌 — 分葉狀腫瘤,浸潤(rùn)性乳腺癌—Paget’s病,浸潤(rùn)性乳腺癌——炎性乳腺癌,乳腺癌基因分型,根據(jù)DNA微陣列分析的基因表達(dá)譜將乳腺癌分為5大主要類型：,乳腺癌術(shù)前化療,目標(biāo)人群：腫瘤較大的臨床IIA、IIB和T3N1M0期腫瘤，如果除了腫瘤大小外，其他條件符合均保乳

39、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，且希望進(jìn)行保乳手術(shù)治療的患者。對(duì)于部分患者，術(shù)前化療可以帶來(lái)充分的腫瘤緩解從而使保乳手術(shù)成為可能。NSABP B-18試驗(yàn)的結(jié)果顯示，術(shù)前化療能夠提高保乳率。對(duì)于接受新輔助治療的HER-2陽(yáng)性患者，將曲妥珠單抗加入紫杉醇序貫FEC的新輔助化療可以使病理完全緩解率從26%提高到65.2%（P = 0.016）,乳腺癌全身輔助治療,紫杉醇輔助化療的相關(guān)研究,與單用蒽環(huán)類方案相比，蒽環(huán)類方案序貫紫杉醇可提高生存獲益2 項(xiàng)隨機(jī)

40、試驗(yàn)顯示，在腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者中，與僅接受AC方案的患者相比，接受AC 序貫紫杉醇化療可提高生存獲益，并且此優(yōu)勢(shì)似乎在ER陰性患者中更為明顯。東部腫瘤協(xié)作組E1199 研究共納入4950例患者，顯示紫杉醇方案的生存獲益優(yōu)于傳統(tǒng)方案。另一項(xiàng)納入1246 例早期乳腺癌患者的隨機(jī)研究同樣顯示，F(xiàn)EC序貫紫杉醇方案優(yōu)于單用FEC方案，可使腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低23%。,曲妥珠單抗輔助治療,曲妥珠單抗是一種針對(duì)人類表皮生長(zhǎng)因子受體 2（HE

41、R-2）胞外區(qū)的特異性人源化單克隆抗體。NCCN推薦AC序貫紫杉醇+曲妥珠單抗方案在B-31試驗(yàn)和NCCTG N9831試驗(yàn)聯(lián)合分析中，共納入4045例患者，中位隨訪時(shí)間為3.9年。研究顯示， AC序貫紫杉醇+曲妥珠單抗治療組可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)48%，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)39%。專家組推薦AC序貫紫杉醇+曲妥珠單抗治療1年（與紫杉醇一起開(kāi)始應(yīng)用）方案作為含曲妥珠單抗輔助治療方案的首選，因?yàn)樵摲桨敢呀?jīng)被2項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)所證實(shí)，且能夠明顯改善總生

42、存。,IV期或復(fù)發(fā)性乳腺癌的治療,全身治療的目的對(duì)復(fù)發(fā)性或I V 期乳腺癌的全身治療主要以延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量為目的，而非治愈性。因此，應(yīng)優(yōu)先選擇毒性盡可能小的治療方案。骨轉(zhuǎn)移的支持治療雙膦酸鹽、地諾單抗內(nèi)分泌治療腫瘤為E R 和/ 或PR 陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者是適合接受內(nèi)分泌治療的人群。細(xì)胞毒化療激素受體陰性、轉(zhuǎn)移灶并不僅局限于骨或軟組織、或伴有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、或激素受體陽(yáng)性但對(duì)內(nèi)分泌治療耐藥的患者應(yīng)接受化

43、療。HER-2靶向治療對(duì)H ER-2狀態(tài)經(jīng)ISH證實(shí)或I HC結(jié)果為3+的患者給予HER-2靶向治療。對(duì)于HER-2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌，推薦帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+紫杉類作為首選的一線治療。已有隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，將曲妥珠單抗加入其他包括紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合卡鉑、多西他賽、長(zhǎng)春瑞濱等方案或作為單藥用于HER-2陽(yáng)性患者能受益。對(duì)于接受含曲妥珠單抗一線治療方案后疾病進(jìn)展的患者，推薦繼續(xù)使用HER-2靶向治療。,乳腺癌治療后監(jiān)測(cè)和隨訪,I-

44、III期乳腺癌：治療后隨訪最好由治療小組成員進(jìn)行，在初始治療后的最初5年內(nèi)，應(yīng)每4-6個(gè)月隨訪一次，此后為每年隨訪一次。隨訪應(yīng)包括常規(guī)體檢，并應(yīng)每年進(jìn)行一次乳腺X線攝片檢查。因?yàn)榻^經(jīng)后患者應(yīng)用他莫昔芬有引發(fā)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，專家組建議子宮完整女性患者在接受他莫昔芬治療同時(shí)應(yīng)每年接受婦科檢查，并對(duì)出現(xiàn)的任何陰道少量出血做出快速的檢查判斷。轉(zhuǎn)移性乳腺癌：需要臨床醫(yī)生收集患者信息（癥狀、體力狀態(tài)和體檢等），并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查