3-11-老年癌痛治療

1、1,老年癌痛的治療,,2,內(nèi)容,老年癌痛概述老年癌痛治療面臨的障礙老年癌痛的治療原則老年癌痛的藥物治療,3,年齡的三種表示方法,時序年齡(立法年齡、社會年齡)生物學(xué)年齡（生理學(xué)年齡）： 骨骺照像，肌苷清除率、心臟射血指數(shù)、肺功能測定、肝臟毒物排泄能力、骨髓造血能力心理學(xué)年齡： 即時牢記力+往事記憶力+心算力 年輕時智力高峰的能力 “吾十有五而志于學(xué)，三十而立，四十而不惑

2、，五十而知天命，六十而耳順，七十 而從心所欲，不逾矩?！?----- 孔子,4,老年人的定義,歐美國家對老年人的定義是：大于等于65歲初老期（65-75歲)老年期 (75-85歲)長壽期 >85歲,Patricia M. Clark, Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape, 26th congress of th

3、e oncology nursing society,5,老年人的劃分（聯(lián)合國亞太區(qū)標(biāo)準(zhǔn)）,老年前期：45-59歲（歐美至64歲）老年期：60-89歲（歐美始于65歲）高齡老人：80-89歲長壽期：長壽老人≧90歲百歲老人≧100歲 Patricia M. Clark, Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient, Medsca

4、pe, 26th congress of the oncology nursing society,6,老年人口增長情況,,,7,老年人口增長速度,65歲老人由7%到14%的時間,,8,北京市老年人增長情況,,,,2004年,2050年,9,老年腫瘤患者疾病特點,發(fā)現(xiàn)晚，腫瘤分期晚，病情重基礎(chǔ)病多，器官功能差身體內(nèi)環(huán)境脆弱，穩(wěn)定性差對抗癌治療順應(yīng)性差對姑息治療依賴性大,10,老年腫瘤患者心理特點,正面 見多識廣,坦然面對,

5、積極治療負(fù)面 “視死如歸”,放棄治療 拒絕手術(shù),拖延化療和其他治療 回顧往事,諸多遺憾,煩躁抑郁 疼痛和上述心理互為因果,惡性循環(huán)共同點 要求無痛,11,老年疼痛治療的現(xiàn)狀,老年腫瘤患者中疼痛普遍存在疼痛治療不充分現(xiàn)象普遍存在癌痛造成的不良后果普遍存在 (如影響睡眠及食欲,焦慮及抑郁,自殺傾向等),12,,老年癌癥與癌痛的發(fā)病情況－老年癌癥患者比例高,預(yù)測2030年，美國老年癌癥患者將超

6、出總?cè)丝诘?2%,50%的癌癥患者在診斷時>65歲,1.Patricia M. Clark, Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape, 26th congress of the oncology nursing society2. Cynthia Osborne et.al,The Rational Use of Opioids i

7、n the Elderly Cancer Patient.Clinical Care and Aging 2000;8[8]:49-55 3，Sophie M.Colleau,PhD, Pain in the elderly with cancer. whocancerpain.wisc.edu,13,,老年癌癥與癌痛的發(fā)病情況－老年癌痛普遍存在,50%的老年癌癥患者在診斷時存在中、重度疼痛80%的老年癌癥患者在疾病進(jìn)展時

8、會感到明顯疼痛在我國，綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院及各期癌癥患者中51-61.6%伴有不同程度疼痛，其中包括老年人,癌痛患者比例,1.Sophie M.collear,phD. Pain in the elderly with cancer.whocancerpain.wisc.edu2.《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》第二版.2002,14,老年癌痛的病因與一般患者相似,軀體因素：　　　(1) 2/3的轉(zhuǎn)移癌患者的疼痛是直接由癌癥本

9、身引起，如腫瘤壓迫、浸潤和轉(zhuǎn)移　　　(2) 與癌癥治療有關(guān)：如化療引起的神經(jīng)炎　　　(3) 與癌癥無關(guān)的合并因素：骨關(guān)節(jié)炎等社會-心理因素：　　　癌痛控制不佳時，給患者帶來焦慮、沮喪、功能缺失和孤獨感，加重疼痛,Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient , Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11)

10、: 1070-1389,15,,2000例疼痛門診的老年癌痛患者前瞻性研究結(jié)果顯示：35%患有骨痛， 45%軟組織痛，33%內(nèi)臟痛，34%神經(jīng)病理性疼痛70%老年癌癥患者疼痛不止一型，40%患者常至少有三種類型的疼痛,老年癌痛的類型-1,Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient , Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11

11、): 1070-1389,16,老年癌痛的類型-2,內(nèi)臟痛：如：疝氣疼痛，膀胱脹痛定位不清對解痙藥和阿片類藥物敏感軀體痛（骨痛及軟組織痛）：疼痛銳利，定位清楚對阿片類藥及NSAIDs藥物敏感神經(jīng)病理性痛：灼痛，電擊樣痛對阿片藥不敏感，抗驚厥藥或三環(huán)抗抑郁藥,17,研究1：13,625老年癌癥患者中，4003例報告疼痛，其中26%未接受任何鎮(zhèn)痛治療與65-75歲的癌痛患者相比，>85歲的癌痛患者未接受鎮(zhèn)痛治療的幾

12、率達(dá)50%接受嗎啡和弱阿片類藥物止痛的患者中：>75歲僅13%，65-74歲達(dá)38%研究2：未接受充分鎮(zhèn)痛治療的最有力預(yù)測因素：年齡>70歲,老年癌痛的治療現(xiàn)狀不容樂觀,One in four elderly cancer patients receives no pain medication.brown university.1998.6.22Jane A,et al. Clinical Geriatrics

13、- ISSN2003,7(11): 1070-1389,18,內(nèi)容,老年癌痛概述老年癌痛治療面臨的障礙老年癌痛的治療原則年癌痛的藥物治療,19,老年人藥代動力學(xué)特點-1,吸收：老年人小腸有效吸收面積較青年時期下降30%吸收時間也同時延長，吸收藥物總量一般不下降 藥物分布：老年人體內(nèi)水分減少，脂肪比重增加水溶性藥物分布下降，脂溶性藥物分布容積增加Jane A,et al.Management of Cancer Pai

14、n in the Oleder Patient , Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-1389,20,老年人藥代動力學(xué)特點-2,藥物代謝：25歲以后，肝血流每年遞減1%左右，60歲時僅及年輕時的50%左右，藥物半衰期延長，安全性下降 藥物排泄：老年腎重量較年輕時下降10-20%，60歲時腎血流量僅相當(dāng)于年輕時的50%，腎小球濾過率下降20%，藥物排泄緩慢,21,醫(yī)務(wù)人員在老年患

15、者治療中的誤區(qū),認(rèn)為老年患者對疼痛不敏感,對癌痛評估不足（患者認(rèn)知障礙或軀體損傷直接影響病史獲得）高估老年患者對止痛藥的耐受性，使用藥物劑量過低老年患者用藥復(fù)雜,存在藥物間的相互作用對老年患者的藥代動力學(xué)特征了解不夠，未能進(jìn)行合理用藥擔(dān)心藥物的副作用，擔(dān)心阿片類藥物成癮,1.Cynthia Osborne,MD,et al.The Rational use of opioids in the elderly cancer pat

16、ient2.Sophie M.Colleau,phD,Pain in the elderly with cancer3. Janet L Abrahm.Aging, pain & cancer: The role of geriatrics, oncology and palliative care,22,老年患者在癌痛治療中的誤區(qū),不愿如實報告疼痛（擔(dān)心分散醫(yī)生治療癌癥的注意力）認(rèn)知障礙，交流困難，延誤診斷癥狀體征不典

17、型，診斷較困難,1.Cynthia Osborne,MD,et al.The Rational use of opioids in the elderly cancer patient2.Sophie M.Colleau,phD,Pain in the elderly with cancer3. Janet L Abrahm.Aging, pain & cancer: The role of geriatrics, onco

18、logy and palliative care,23,藥物管理及流通中的誤區(qū),相關(guān)麻醉藥品管理部門對癌痛治療重視不夠不認(rèn)真貫徹落實麻醉藥品管理政策, 對麻醉鎮(zhèn)痛藥管理過嚴(yán),害怕麻醉藥品流弊而不保證臨床需要,24,內(nèi)容,老年癌痛概述老年癌痛治療面臨的障礙老年癌痛的治療原則年癌痛的藥物治療,25,癌痛評估老年癌痛治療的基礎(chǔ),26,老年癌痛評估的原則,相信患者的主訴，給予足夠關(guān)注；全面動態(tài)的評估疼痛收集全面、詳細(xì)的疼痛史以及家屬

19、提供和核實的相關(guān)情況　注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素及時評估仔細(xì)的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查疼痛評估不能一勞永逸，要不斷進(jìn)行動態(tài)的疼痛評估，以發(fā)現(xiàn)并確定新的疼痛,1.Clinical Guideline number 9.AHCPR Publication No.94-05922. 《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》第二版.20023.于世英.臨床上如何開展癌癥的治療,27,老年癌痛評估的原則,患者說痛就是痛患者說多痛就是有多

20、痛患者說不痛,也要警惕來源于疼痛的不適,28,老年患者的疼痛評估,認(rèn)知功能正常者環(huán)境安靜、場所私密、陽光充足、時間充?；颊邤y帶的輔助設(shè)備工作正常 （眼鏡，助聽器等）遵循疼痛評估原則認(rèn)知功能障礙者簡單疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)：0－5級Wong-Banker 臉譜疼痛評估法：快樂/悲傷若患者不能言語，可觀察其行為指征，如典型的皺眉表情,1.Patricia M.et al. Pharmacologic pain management

21、in the elderly cancer patient.Medscape,26th congress of the oncology nursing society.2.Sophie M.Colleau,phD,Pain in the elderly with cancer3. Cynthia Osborne,MD,et al.The Rational use of opioids in the elderly cancer p

22、atient,29,認(rèn)知功能正常的老年癌痛評估方法-1,主訴疼痛程度分級法(VRS)：0級　無痛；Ⅰ級(輕度)有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；Ⅱ級(中度)　疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)　疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神經(jīng)紊亂或被動體位 數(shù)字分級法(NRS)，國際上多推行　用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈目測模擬法(VAS-劃線法)　劃一橫線(一般為10

23、 cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛,1.Clinical Guideline number 9.AHCPR Publication No.94-05922.《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》第二版.2002,30,認(rèn)知障礙的老年患者疼痛評估方法-2,對于認(rèn)知障礙的患者，通常采用簡單疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)：0-5級：把無痛－劇烈疼痛0-10分標(biāo)準(zhǔn)縮減為無痛－劇烈疼痛0-5分美國的Mcmil Lan設(shè)計的疼痛評估表,韓克華，張文靜，癌痛的評估和

24、治療的新觀念，現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2005;9:1156-1157,31,,Wong-Banker面部表情量表法評估疼痛1,對于認(rèn)知障礙的老年癌痛患者,　面部表情評估 是更簡單方便的疼痛評估方法,若患者不能言語，可觀察其行為指征來評估疼痛　如皺眉表情等2,認(rèn)知障礙的老年患者疼痛評估方法-3,1. 王黎紅，何華，癌癥疼痛的評估及護(hù)理對策，中華護(hù)理雜志2000.35:489-4902. Demographics,Assessment and

25、Management of Pain,Drugs 2003;20(1):22-57,32,內(nèi)容,老年癌痛概述老年癌痛治療面臨的障礙老年癌痛的治療原則老年癌痛的藥物治療,33,老年癌痛的治療原則,遵循WHO三階梯止痛治療原則最低創(chuàng)傷途徑給藥，首選口服給藥低劑量起始，緩慢加量 謹(jǐn)慎使用非甾體類藥物阿片類藥物對中、重度疼痛的控制是有效的對某些疼痛綜合征要合用輔助用藥藥物治療適當(dāng)聯(lián)合非藥物療法療效更佳,1.Patricia M

26、.et al. Pharmacologic pain management in the elderly cancer patient.Medscape,26th congress of the oncology nursing society.,34,非阿片類藥物與老年癌痛的治療,非甾體類抗炎藥（NSAIDs）主要適于輕度疼痛的治療老年患者體內(nèi)脂肪>蛋白，血清白蛋白低，NSAIDs血藥濃度升高，易發(fā)生不良反應(yīng)注意“天花板

27、”效應(yīng),使用NSAIDs的患者應(yīng)在治療后監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能,Patricia M.et al. Pharmacologic pain management in the elderly cancer patient.Medscape,26th congress of the oncology nursing society.Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Pat

28、ient , Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-1389,35,老年人NSAIDs抗炎藥代謝特點,阿司匹林 達(dá)峰時間長，曲線下面積增大撲熱息痛、消炎痛 半衰期延長奈普生 血漿蛋白結(jié)合率下降，血藥濃度上升 NSAIDs抗炎藥對老年人消化道粘膜、肝腎功能毒副作用大于青壯年。,36,老年人應(yīng)慎用NSAIDs類藥物,對其不良反應(yīng)有預(yù)見性:美國每年有8,000 人死于該類藥物的不合

29、理使用, 80,000 因NSAIDs造成的不良反應(yīng)住院治療注意“天花板”效應(yīng)，臟器損傷（胃，腎，血小板，CNS）,37,阿片類藥物與老年癌痛的治療-1,阿片類藥物對中重度疼痛老年患者有效阿片類藥物給藥途徑的選擇對能口服的老年患者，口服給藥總是最佳選擇口服給藥經(jīng)濟(jì)，方便口服給藥療效確切，醫(yī)生易于掌控，更值得信賴口服給藥易于劑量調(diào)整口服給藥最易被患者接受，患者順應(yīng)性好,,38,WHO、EAPC推薦,,,,,口服是癌痛治療的最

30、佳選擇能口服的患者盡量選擇口服,39,老年癌痛治療與阿片類藥物-2,有關(guān)長期應(yīng)用口服嗎啡控釋劑的研究表明:連續(xù)12個月應(yīng)用該類藥物不會造成患者認(rèn)知障礙,反之可改善老年患者的認(rèn)知功能. Pain 2003; 104: 389-400,40,阿片類藥物與老年癌痛的治療-3,阿片類藥物的選擇：嗎啡：老年癌痛患者控制非常有效。使用時要考慮老年患者的肝腎功能，合理用藥羥考酮：無毒性代謝產(chǎn)物，療效佳，耐受性好，老年疼

31、痛患者更好的選擇芬太尼貼劑：由于無更小劑量規(guī)格，作為一線止痛用藥會有一些 問題，因為它無法低劑量起始水腫和皮下組織少的患者，使用貼劑之初無效不能口服的患者，需要口服日劑量嗎啡在60mg以上，可考慮使用不適用于未使用過阿片類藥物患者，不適用于血漿蛋白低或周期性感染的患者吸收半衰期長，當(dāng)貼劑從皮膚上去除后24小時，還有較多藥物殘留于皮膚中。對急性疼痛患者不適用。,Patricia M.et al. Pharm

32、acologic pain management in the elderly cancer patient.Medscape,26th congress of the oncology nursing society.Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient , Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-138

33、9,41,老年癌痛使用阿片類藥物注意,老年癌痛患者避免使用的阿片類藥物激動—拮抗劑，如，右丙氧芬，它有活性代謝產(chǎn)物，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激作用美沙酮：半衰期長而易變，有多樣的藥物間相互作用，并可由此導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，意識不清和精神錯亂哌替啶，因其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶易蓄積，引起神經(jīng)毒性，嚴(yán)重的可致癲癇發(fā)作老年癌痛患者使用阿片類藥物強調(diào)兩點低劑量起始，起始劑量是年輕成人的50%-75%使用長效制劑對控制疼痛有利，且需要解救的劑量小。

34、全天總解救劑量為每日總劑量的5%,McCaffery M,Pasero C,Pain:Clinical Manual.Mosby:1999:692 Sophie M.Colleau,phD, Pain in the elderly with cancer《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》第二版.2002,42,如何應(yīng)用阿片類藥物治療老年癌痛,劑量選擇的原則低起始劑量（常為成人劑量的1/2-3/4)緩慢加量，個體化劑量滴定長效阿片類藥

35、物治療基礎(chǔ)疼痛，給予更低的解救劑量（解救劑量為總?cè)談┝康?%）經(jīng)常進(jìn)行疼痛評估，以達(dá)到理想鎮(zhèn)痛，避免未查覺的毒副作用，以降低不良事件發(fā)生,Sophie M.Colleau,phD, Pain in the elderly with cancer,43,嗎啡是老年癌痛患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥,“嗎啡的療效確切且易預(yù)測，相對于其它阿片類藥物來說，它是老年癌痛的標(biāo)準(zhǔn)用藥?！?－ Bruce Ferrell教授 加利福尼亞大學(xué),Soph

36、ie M.colleau,phD,Pain in the elderly with cancer,44,美施康定®（硫酸嗎啡控釋片）在老年重度癌痛治療中的應(yīng)用,初始劑量的確定：從10mg Q12小時一次開始同時處方即釋嗎啡片，以控制爆發(fā)痛美施康定劑量調(diào)整：如果每日爆發(fā)痛的次數(shù)大于等于3次時，考慮增加美施康定的劑量根據(jù)老年人緩慢加量的原則，按小幅度25%的幅度增加劑量，直至NRS評分小于3，爆發(fā)痛次數(shù)小于3次/日注

37、意預(yù)防便秘,45,預(yù)防和治療阿片類藥物不良反應(yīng),所有的阿片類藥物均有相似的不良反應(yīng)，在老年患者中更常見：便秘：阿片類藥物可減弱胃腸動力，老年患者常見，通常預(yù)防性地給予適當(dāng)?shù)木彏a劑，避免不良事件的發(fā)生惡心嘔吐：初次使用阿片藥的老年患者有可能出現(xiàn)惡心嘔吐，通常2-3天癥狀逐漸減弱至消失，醫(yī)生常開始給予低劑量的止吐藥預(yù)防鎮(zhèn)靜和認(rèn)知障礙：虛弱的老年患者易出現(xiàn)，應(yīng)用阿片類藥物時應(yīng)同時停用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,

38、46,老年癌痛的聯(lián)合用藥,輔助藥物使用原則：　治療特殊類型疼痛　改善其它癥狀　增加主要藥物鎮(zhèn)痛效果，減輕副作用　必要時給藥，非常規(guī)使用常見輔助藥物舉例：三環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪、多慮平等抗驚厥藥：加巴噴丁、卡馬西平、苯妥英苯丙二氮卓類藥物:,1.Clinical Guideline number 9.AHCPR Puvlication No.94-05922.Patricia M. Clark, Pharmacologi

39、c Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape, 26th congress of the oncology nursing society,47,老年癌痛治療的輔助用藥-1,神經(jīng)病理性疼痛：皮質(zhì)類固醇激素 地塞米松2-4mg/日,緩解水腫壓迫.適用于腦轉(zhuǎn)移、脊髓神經(jīng)壓迫，改善食欲和情緒。抗驚厥藥 卡嗎西平300－600mg/日，適用于

40、神經(jīng)電灼樣劇痛、神經(jīng)撕裂痛、燒灼痛，化療藥物滲出皮膚痛。,1.Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Oleder Patient , Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-13892.Patricia M. Clark, Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patie

41、nt,Medscape, 26th congress of the oncology nursing society,48,老年癌痛患者止痛輔助用藥-2,抗抑郁藥 百憂解20－40mg/日 多慮平150－300 /日 阿米替林100－200mg/日（老年人應(yīng)慎用） 均與阿片類藥物有協(xié)同作用，可改善情緒，克服抑郁。,49,老年癌痛治療的輔助用藥-3,骨痛：常由癌轉(zhuǎn)移引起，阿片類藥物與抗腫瘤治療或雙瞵酸

42、鹽 如帕米瞵酸二鈉和唑來瞵酸合用效果更佳雙膦酸鹽抑制破骨細(xì)胞活性，還具有直接和間接抗腫瘤作用大樣本研究證實，帕米膦酸二鈉和唑來膦酸可降低惡性腫瘤所致的骨并發(fā)癥的危險，延遲骨相關(guān)事件的發(fā)生雙膦酸鹽明顯改善多種骨損傷的疼痛阿片類藥物合用撲熱息痛或NSAIDs內(nèi)臟痛：解痙藥或阿片類鎮(zhèn)痛藥敏感,1.Jane A,et al.Management of Cancer Pain in the Olede

43、r Patient , Clinical Geriatrics - ISSN2003,7(11): 1070-13892.Patricia M. Clark, Pharmacologic Pain Management in the Elderly Cancer Patient,Medscape, 26th congress of the oncology nursing society,50,總 結(jié),老年患者癌痛藥物治療客觀評估