高山中心小學(xué)留守孩子情況調(diào)查表

1、高山中心小學(xué)留守孩子情況調(diào)查表班級：姓名：聯(lián)系電話：一、父母外出情況（）1、父母都外出2、父親外出3、母親外出二、父母外出務(wù)工地點（）1、省內(nèi)2、國內(nèi)3、國外三、與父母電話、電腦聯(lián)系情況（）1、經(jīng)常通過電話、電腦進行聯(lián)系2、偶爾通過電話、電腦進行聯(lián)系3、很少聯(lián)系四、父母回家探親情況（）1、每月都回來2、每年回來一兩次3、多年回來一兩次五、你的父母文化（以高的統(tǒng)計）（）1、小學(xué)2、初中3、高中4、大專5、大學(xué)6、研究生六、你的家庭月平均收

2、入（）1、500以下2、8001200元3、12001600元4、16002000元5、20003000元6、3000以上七、父母對自己關(guān)心詢問（）1、總是關(guān)心2、經(jīng)常關(guān)心3、偶爾關(guān)心4、不太關(guān)心八、父母能否為你提供學(xué)習(xí)上各種資料幫助（）1、總是提供幫助2、經(jīng)常提供幫助3、偶爾提供幫助4、不能夠幫助九、當(dāng)你學(xué)習(xí)上碰到困難時，家長態(tài)度（）1、熱情鼓勵關(guān)心2、尚能鼓勵3、偶爾關(guān)心一下4、不能關(guān)心八、家長能了解、關(guān)心你的心境與情緒（）1、總是

3、關(guān)心2、經(jīng)常關(guān)心3、偶爾關(guān)心4、不關(guān)心九、你對學(xué)習(xí)的態(tài)度（）1、態(tài)度端正，刻苦勤奮2、尚能努力勤奮3、表現(xiàn)一般4、態(tài)度不夠端正，學(xué)習(xí)不好十一、學(xué)習(xí)上碰到困難，你的態(tài)度（）1、努力克服并解決2、能克服最好，不能克服算了3、避開困難4、放棄十二、我今后在學(xué)業(yè)上發(fā)展的意向（）1、大學(xué)2、高中3、技校、職校4、沒什么目標(biāo)十三、對自己未來擇業(yè)趨向（）1、普通工人2、技術(shù)職工3、工程技術(shù)干部4、企事業(yè)管理人員5、老板十四、我犯有錯誤時，父母態(tài)度（）

4、1、耐心教育2、一般說教3、不管4、采取打的方式5、采取罵的方式十五、我心理苦悶時最想傾訴的是（）1、父母2、外公外婆或祖父母3、老師4、同學(xué)5、知心朋友十六、你能說出你最知心的長輩嗎（講二——三個）1、2、3、十七、家庭外出打工后我的情緒狀況（）1、沒多大變化2、感到自卑失望，提不起精神情緒不好3、我在碰到什么事，情緒波動最大十八、父母不在身邊后一段時間里我的睡眠狀態(tài)（）1、正常2、半夜會醒，質(zhì)量差3、會做惡夢十九、當(dāng)別人家庭父母與子