附錄2-1 失業(yè)保險金申領(lǐng)表

1、附錄21失業(yè)保險金申領(lǐng)表姓名性別聯(lián)系電話戶籍性質(zhì)文化程度身份證號碼就業(yè)創(chuàng)業(yè)證編號銀行卡號或社會保障卡號戶籍地址常住地址中斷就業(yè)情況因本人意愿非因本人意愿，具體情形___________________________有無求職要求有求職要求無求職要求失業(yè)前參加職工醫(yī)保情況參加職工基本醫(yī)療保險其他_____________________________以下失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)填寫參保信息單位名稱社保編碼參保年月停保年月視作繳費時間：年月至年月

2、外地轉(zhuǎn)入繳費月數(shù)個，合計年月。上次剩余待遇：個月外地轉(zhuǎn)入待遇：個月接受職業(yè)指導記錄審核意見第一求職意向:第二求職意向:是否同意將您的基本信息和求職意向發(fā)布到本地公共招聘網(wǎng)？是否經(jīng)核定，該申領(lǐng)人可享受失業(yè)保險待遇共個月，失業(yè)保險金標準元月，繳納職工基本醫(yī)療保險費元月，發(fā)放時間從至。經(jīng)辦人：審核人：年月日申領(lǐng)人簽名:年月日附錄21失業(yè)保險金申領(lǐng)表姓名性別聯(lián)系電話戶籍性質(zhì)文化程度身份證號碼就業(yè)創(chuàng)業(yè)證編號銀行卡號或社會保障卡號戶籍地址常住地址中

3、斷就業(yè)情況因本人意愿非因本人意愿，具體情形___________________________有無求職要求有求職要求無求職要求失業(yè)前參加職工醫(yī)保情況參加職工基本醫(yī)療保險其他_____________________________以下失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)填寫參保信息單位名稱社保編碼參保年月停保年月視作繳費時間：年月至年月外地轉(zhuǎn)入繳費月數(shù)個，合計年月。上次剩余待遇：個月外地轉(zhuǎn)入待遇：個月接受職業(yè)指導記錄審核意見第一求職意向:第二求職意向:是