委托單位

1、貴州省流通環(huán)節(jié)食品安全檢驗中心記錄表格委托檢測協(xié)議書編號：F04010120132013年06月01日發(fā)布日發(fā)布2013年06月20日實施日實施委托單位聯(lián)系人樣品編號單位地址所在部門報告編號電話手機Email郵政編碼樣品名稱規(guī)格型號樣品數(shù)量產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號批次生產(chǎn)日期商標(biāo)樣品狀態(tài)□顆?！醴勰跄z囊□塊狀□片狀□棒狀□膏體□乳狀液□懸浮液□粘稠液□液體□氣體□包裝完好；其他：顏色：危險性□無危險性；□危險性未知；□有以下危險性：□易爆□易燃

2、□刺激性氣味□氧化性□毒性□感染性□放射性□腐蝕性□磁性□其它：樣品保存□常規(guī)□避光□低溫(℃)□其他：樣品來源□送檢□委托采樣□郵寄樣品保存期年月日至年月日樣品加工或制備的特殊要求分包情況□無；□分包項目：分包方：□服務(wù)方選定分包方□委托方指定分包方報告發(fā)送□委托方自取□快遞到付□傳真：□快遞已付(代收快遞費：元)留存樣處置□由委托方領(lǐng)取報告時取回□由服務(wù)方處置（自收樣之日起兩個月內(nèi)或樣品保存期后）□其他：檢驗類別□委托檢測□委托檢驗

3、□抽樣檢驗判定依據(jù)：取報告日期報告份數(shù)份檢測費用檢測項目檢測方法或標(biāo)準(zhǔn)檢測項目檢測方法或標(biāo)準(zhǔn)備注①第項需分包完成。②無產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)時需分項填寫方法標(biāo)準(zhǔn)及詳細試驗條件。③第項未經(jīng)資質(zhì)認定（計量認證）。委托方保證所提供樣品及其所有相關(guān)信息、資料和實物的真實性，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，委托方同意檢驗（檢測）及其他服務(wù)按此協(xié)議的條件進行，并支付費用和提供必要的合作。不能保存的樣品，不進行復(fù)檢。委托方授權(quán)代表簽字日期：樣品狀態(tài)與客戶填寫的信息一致，本實驗室保

4、證檢驗（檢測）的公正性，對檢驗（檢測）數(shù)據(jù)負責(zé)。并對委托方所提供的實物和技術(shù)資料保密，一般樣品檢測后留樣不超過樣品保質(zhì)期，其余按本實驗室規(guī)定執(zhí)行，超過留樣期或保質(zhì)期后的樣品，本實驗室不負責(zé)保管責(zé)任。評審、受理、樣品簽收：年月日服務(wù)方：貴州省流通環(huán)節(jié)食品安全檢驗中心業(yè)務(wù)聯(lián)系、報告查詢：(0851)5891974（傳真）投訴電話：08515891773地址：貴州省貴陽市寶山南路99號賬戶名稱：貴州省分析測試研究院開戶銀行：工行貴陽水口寺支行

5、銀行賬號：2402005909200030227備注：1.非本實驗室抽樣的樣品僅對來樣負責(zé)2.雙實線內(nèi)的內(nèi)容除“分包情況”欄外由客戶填寫；3.檢驗（檢測）要求的更改必須以書面方式提出；4.除非另有約定，檢驗（檢測）費用未付清時，本實驗室有權(quán)拒發(fā)報告。貴州省流通環(huán)節(jié)食品安全檢驗中心記錄表格委托檢測協(xié)議書編號：F04010120132013年06月01日發(fā)布日發(fā)布2013年06月20日實施日實施委托單位聯(lián)系人樣品編號單位地址所在部門報告編號

6、電話手機Email郵政編碼樣品名稱規(guī)格型號樣品數(shù)量產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號批次生產(chǎn)日期商標(biāo)樣品狀態(tài)□顆?！醴勰跄z囊□塊狀□片狀□棒狀□膏體□乳狀液□懸浮液□粘稠液□液體□氣體□包裝完好；其他：顏色：危險性□無危險性；□危險性未知；□有以下危險性：□易爆□易燃□刺激性氣味□氧化性□毒性□感染性□放射性□腐蝕性□磁性□其它：樣品保存□常規(guī)□避光□低溫(℃)□其他：樣品來源□送檢□委托采樣□郵寄樣品保存期年月日至年月日樣品加工或制備的特殊要求分包情況

7、□無；□分包項目：分包方：□服務(wù)方選定分包方□委托方指定分包方報告發(fā)送□委托方自取□快遞到付□傳真：□快遞已付(代收快遞費：元)留存樣處置□由委托方領(lǐng)取報告時取回□由服務(wù)方處置（自收樣之日起兩個月內(nèi)或樣品保存期后）□其他：檢驗類別□委托檢測□委托檢驗□抽樣檢驗判定依據(jù)：取報告日期報告份數(shù)份檢測費用檢測項目檢測方法或標(biāo)準(zhǔn)檢測項目檢測方法或標(biāo)準(zhǔn)備注①第項需分包完成。②無產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)時需分項填寫方法標(biāo)準(zhǔn)及詳細試驗條件。③第項未經(jīng)資質(zhì)認定（計量認證

8、）。委托方保證所提供樣品及其所有相關(guān)信息、資料和實物的真實性，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，委托方同意檢驗（檢測）及其他服務(wù)按此協(xié)議的條件進行，并支付費用和提供必要的合作。不能保存的樣品，不進行復(fù)檢。委托方授權(quán)代表簽字日期：樣品狀態(tài)與客戶填寫的信息一致，本實驗室保證檢驗（檢測）的公正性，對檢驗（檢測）數(shù)據(jù)負責(zé)。并對委托方所提供的實物和技術(shù)資料保密，一般樣品檢測后留樣不超過樣品保質(zhì)期，其余按本實驗室規(guī)定執(zhí)行，超過留樣期或保質(zhì)期后的樣品，本實驗室不負責(zé)保

9、管責(zé)任。評審、受理、樣品簽收：年月日服務(wù)方：貴州省流通環(huán)節(jié)食品安全檢驗中心業(yè)務(wù)聯(lián)系、報告查詢：(0851)5891974（傳真）投訴電話：08515891773地址：貴州省貴陽市寶山南路99號賬戶名稱：貴州省分析測試研究院開戶銀行：工行貴陽水口寺支行銀行賬號：2402005909200030227備注：1.非本實驗室抽樣的樣品僅對來樣負責(zé)2.雙實線內(nèi)的內(nèi)容除“分包情況”欄外由客戶填寫；3.檢驗（檢測）要求的更改必須以書面方式提出；4.除