上臂骨折

1、下 肢 骨 折,,主要內(nèi)容,股骨頸骨折（熟悉） 股骨粗隆間骨折（了解） 股骨干骨折（熟悉） 髕骨骨折（自學(xué)） 脛腓骨骨干骨折（熟悉） 踝部骨折（了解） 足部骨折（自學(xué)）,第一節(jié)   股骨頸骨折,Fracture of the femoral neck,,,中、老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。,病 因,股骨頸長軸線與股骨干縱軸線，約為110°~140

2、6;。頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。,Anatomy,頸干角,前傾角,Anatomy,①圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支③旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支：骺外側(cè)動(dòng)脈是最主要的供血來源。,Anatomy,股骨頭的血供,Anatomy,旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。,股骨頭的血供,按骨折部位,頭下型,經(jīng)頸型,基底型,骨折類型及移位,,按X線表現(xiàn),外展型： Pauwels角50°不穩(wěn)定性骨折,骨折類

3、型及移位,Pauwels角：股骨頸骨折線與兩髂嵴連線所形成的角度,按移位程度,Garden分型法Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：無移位的完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位,骨折類型及移位,臨床表現(xiàn)及診斷,病史：外傷史,體征：    1． 畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形（45-60 ° ）。    2．疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。 3

4、. 腫脹：老年人常不明顯。 4. 功能障礙：部分病人仍能走路或騎車。 5. 患肢短縮。,臨床表現(xiàn)與診斷,大轉(zhuǎn)子上移征,Bryant三角,Nelaton線,臨床表現(xiàn)與診斷,Shoemaker線,影像學(xué)檢查,X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MR：隱匿性骨折,臨床表現(xiàn)與診斷,治療,治療,非手術(shù)治療：無明顯移位的骨折，穩(wěn)定性骨折，全身情況差，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。采用防旋鞋（丁字鞋）+外展位持續(xù)皮牽引，

5、６－８周，３月后逐漸下床活動(dòng)，6月后可逐漸棄拐行走。股四頭肌等長收縮鍛煉及踝、足趾的屈伸活動(dòng)。因臥床時(shí)間長，易產(chǎn)生肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥。對(duì)全身情況很差的高齡病人，以挽救生命、治療并發(fā)癥為主，骨折可不做作特殊治療。,手術(shù)治療：因非手術(shù)治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來，不少學(xué)者主張手術(shù)治療。　手術(shù)指征：內(nèi)收型骨折和有移位的骨折；65歲以上老年人的頭下型骨折；　青少年的股骨頸骨折；陳舊性股骨頸骨折骨不愈合，股骨頭缺血壞

6、死者。,手術(shù)方法閉合復(fù)位內(nèi)固定：手術(shù)不切開關(guān)節(jié)囊，不暴露骨折斷端，對(duì)股骨頭血供干擾小，有利于骨折愈合，術(shù)中需C臂X光機(jī)透視。,,切開復(fù)位內(nèi)固定：手法復(fù)位失敗者，或固定不可靠，青壯年的陳舊性股骨頸骨折。手術(shù)暴露骨折端，同時(shí)可行肌骨瓣植骨。,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。 1.人工全髖關(guān)節(jié)置換 2.人工股骨頭置換,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),股骨頸骨折的愈合,愈合較慢，平均需5~6個(gè)月不愈合率較高，

7、平均為15％左右影響骨折愈合的因素 年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)程度有關(guān)。,第二節(jié)   股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Intertrochanteric fracture,,股骨上端上外側(cè)為大轉(zhuǎn)子，下內(nèi)側(cè)為小轉(zhuǎn)子，均為松質(zhì)骨，轉(zhuǎn)子間是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位。股骨矩：在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形骨板。股骨矩的存在決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。,,,股骨粗隆間骨折,骨折多見于中老年骨質(zhì)疏松患

8、者，直接暴力或間接暴力均可引起骨折。為關(guān)節(jié)囊外的骨折。該處骨折血供豐富，易于愈合，很少發(fā)生股骨頭缺血性壞死。轉(zhuǎn)子間是骨囊性病變的好發(fā)部位，因此可發(fā)生病理性骨折。,病因與分類,穩(wěn)定性骨折：股骨矩的完整性未破壞不穩(wěn)定性骨折：股骨矩不完整,Evans' classification,臨床表現(xiàn)及診斷,局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙有時(shí)髖外側(cè)可見皮下瘀血斑遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋。X線片,治療

9、,以非手術(shù)療法為主，應(yīng)糾正下肢短縮和髖內(nèi)翻畸形。 牽引治療：穩(wěn)定性骨折，股骨髁上或者脛骨結(jié)節(jié)外展位牽引，時(shí)間：6~8周。不穩(wěn)定性骨折：骨牽引下手法復(fù)位。,非手術(shù)治療： 長時(shí)間臥床，并發(fā)癥多，死亡率高。手術(shù)治療： 近年來多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，有利于早日功能鍛煉，避免并發(fā)癥。 不穩(wěn)定性骨折，或手法復(fù)位失敗者。,切開復(fù)位內(nèi)固定,盡可能解剖復(fù)位，恢復(fù)股

10、骨矩的完整性，早期活動(dòng)、減少合并癥、預(yù)防髖內(nèi)翻?；瑒?dòng)鵝頭釘、髁鋼板、人工關(guān)節(jié)置換等。,電視X光機(jī)透視下先整復(fù)骨折再進(jìn)行內(nèi)固定,Ender釘,Gamma釘,,,股骨頸骨折 股骨轉(zhuǎn)子間骨折,病人特點(diǎn) 中老年 中老年 受傷機(jī)制 外旋暴力所致 間接或直接暴力所致 骨折部位 股骨頸，關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折 股骨轉(zhuǎn)子，關(guān)節(jié)囊外骨折癥 狀 疼痛較輕，有時(shí)仍能

11、走 疼痛劇烈，不能站立體 征 不腫或稍腫，很少淤斑 明顯腫脹及淤斑 壓痛輕，重點(diǎn)在股骨頸 壓痛明顯，重點(diǎn)在股骨轉(zhuǎn)子 不易查到骨擦音及反常 易查到 活動(dòng) 患肢外旋45°-60°畸形 患肢外旋90°畸形治 療 以手術(shù)治療為主 以非手術(shù)治療為主 預(yù) 后 易發(fā)生骨折不愈合或

12、股骨 很少發(fā)生 頭缺血壞死,第三節(jié)   股骨干骨折,Fracture of the shaft of the femur,股骨 --人體最長、最粗的管狀骨,轉(zhuǎn)子下至股骨髁上的骨折全身骨折的4-6％男性多于女性，約2.8:1,解剖概要,股骨干是全身最粗、最長、承受應(yīng)力最大的長管狀骨，骨干的密質(zhì)骨較厚，骨干中部松質(zhì)骨較少。股骨后方有股骨嵴，為肌肉附著處，也是骨折切開復(fù)位的標(biāo)志。,,股骨后外側(cè)有４條由股深動(dòng)

13、脈發(fā)出的分支，是股骨干的滋養(yǎng)動(dòng)脈，骨折時(shí)，易損傷，大量出血，以致失血性休克。伸膝裝置　股部的肌肉對(duì)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)起重要作用，股骨骨折后，常使肌肉功能障礙，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。,病因與分類,,直接暴力,間接暴力,重物擊傷車輪輾壓火器傷等,粉碎、碟形或橫行骨折,高處墜落機(jī)器絞傷,斜形或螺旋形骨折,,,骨折移位機(jī)理,以股骨干中下1／3交界處為最多。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)與手法整復(fù)，可能

14、發(fā)生各種不同的移位。,,骨折移位機(jī)理,臨床表現(xiàn)與診斷,合并多發(fā)傷或內(nèi)臟傷失血性休克（常達(dá)1000-1500毫升）疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。X線片注意合并傷、休克、神經(jīng)、血管損傷,治療,全身情況處理：如有合并傷，經(jīng)常必須考慮優(yōu)先處理。（一）非手術(shù)療法 ：穩(wěn)定的股骨干骨折，軟組織條件差者。 牽引,脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引+手法復(fù)位+小夾板，８－

15、１０周，矯正畸形，X線片證實(shí)骨折復(fù)位好，有骨愈合，開始進(jìn)行功能鍛煉。Braun（bra?n ）布勞恩Thomas（[t?m?s ）托馬斯,Braun架固定持續(xù)牽引,Thomas架平衡持續(xù)牽引,懸吊牽引法,用于3歲以內(nèi)兒童不強(qiáng)求解剖復(fù)位，如成角不超過10°重疊不超過2厘米，功能一般不受影響。,手術(shù)適應(yīng)征,（1）非手術(shù)療法失敗    （2）同一肢體或其他部位有多處骨折  

16、  （3）合并神經(jīng)、血管損傷    （4）老年人的骨折不宜長期臥床者 （5）骨折畸形愈合或不愈合者 （6）無污染或污染很輕的開放性骨折,內(nèi)固定方式,髓內(nèi)針固定,開放復(fù)位 閉合復(fù)位,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,加壓鋼板,加壓鋼板,外固定架,病 例,第四節(jié)　髕骨骨折,Fracture of the patella,髕骨 最大的籽骨,Anatomy,一.解剖概要,髕骨是人體最大

17、的籽骨，前方有股四頭肌腱膜覆蓋，下方有髕韌帶，兩旁有髕旁腱膜，后方為關(guān)節(jié)軟骨面，與股骨髕面形成髕股關(guān)節(jié)面。伸膝裝置：由股四頭肌、髕骨、髕韌帶和兩側(cè)的髕旁腱膜構(gòu)成，在下肢的活動(dòng)中起非常重要的作用。,致傷原因及骨折類型,直接暴力：粉碎性骨折間接暴力：股四頭肌突然強(qiáng)烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極的撕脫,髕骨骨折分類,臨床表現(xiàn)及診斷,受傷后膝前方腫脹、瘀斑，膝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)。查體：髕骨前方壓痛，可捫及髕骨的骨折端及凹陷，

18、關(guān)節(jié)內(nèi)積血，浮髕試驗(yàn)（＋）。X線：明確骨折部位、類型、移位程度。,治療目的,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整修補(bǔ)斷裂的肌腱腱膜和破裂的關(guān)節(jié)囊防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能,治 療,無移位的髕骨骨折：冷敷，伸膝位石膏托外固定４－６周，功能鍛煉；關(guān)節(jié)內(nèi)積血過多，可穿刺抽積血，加壓包扎。橫行骨折：移位０.５cm，需手術(shù)治療，切開復(fù)位張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)，或鋼絲環(huán)扎術(shù)；若骨折塊過小，可切除骨折塊，重建髕韌帶。粉碎性髕骨骨折：手術(shù)治療，恢復(fù)

19、關(guān)節(jié)面的平滑。嚴(yán)重的粉碎性骨折，無法恢復(fù)髕骨軟骨面完整，可行髕骨切除+石膏外固定。,上、下極骨折移位：可將上、下極骨片切除，修復(fù)股四頭肌腱,治 療,中段橫斷骨折，可選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定，固定作用強(qiáng)，術(shù)后不用外固定，可以早期進(jìn)行功能活動(dòng)。,治療,病 例,第五節(jié)　脛腓骨骨干骨折,Fracture of the tibia and fibula,解剖概要,脛骨是承重的主要骨骼，腓骨主要為肌肉附著部位，負(fù)擔(dān)1/6負(fù)重；脛骨嵴是骨

20、折復(fù)位的重要標(biāo)志；脛骨中下1/3處是骨形態(tài)發(fā)生轉(zhuǎn)變的部位，是骨折的好發(fā)部位。脛骨位于皮下，骨折端易穿破皮膚，形成開放性骨折。脛骨上、下端關(guān)節(jié)面是相互平行的，若對(duì)線不良，關(guān)節(jié)面失去平行，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,中下1/3交界處由三棱形變?yōu)樗倪呅巍Ｃ劰巧?/3骨折損傷脛后動(dòng)脈營養(yǎng)血管于上中1/3處進(jìn)入骨內(nèi)，中下1/3骨折使?fàn)I養(yǎng)血管損傷，下1/3脛骨段無肌肉附著，故骨折愈合較慢腓骨頸骨折導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷,Anatomy,脛、腓骨骨折特

21、點(diǎn),（一）常為開放性，合并感染（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。,病因與分類,直接暴力：如重物撞擊，車輪碾壓；脛腓骨同一平面的橫行、短斜型、或粉碎性骨折，合并軟組織損傷，易成為開放性骨折。間接暴力：常由扭轉(zhuǎn)暴力引起，可引起脛腓骨的螺旋型或斜型骨折，若為雙骨折，腓骨骨折平面較脛骨高。,分 類,臨床表現(xiàn)與診斷,局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著X線檢查可確定骨折的類型和移位情況,血管神經(jīng)損

22、傷：脛骨上1/3骨折筋膜間隙綜合癥,應(yīng)當(dāng)注意,治療,治療目的：矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上、下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系，恢復(fù)肢體長度。無移位的脛腓骨干骨折：小夾板或石膏固定６－８周。有移位的橫行或短斜行骨折：手法復(fù)位+小夾板或石膏固定６－８周。不穩(wěn)定的脛腓骨干骨折：跟骨牽引+手法復(fù)位+小夾板，6周后改用功能支架或石膏；或行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。,,切開復(fù)位內(nèi)固定指征：手法復(fù)位失敗多段骨折或粉碎骨折開放骨折污染較輕，受傷時(shí)間短。,,

23、軟組織損傷嚴(yán)重的開放性骨折：　清創(chuàng)+外固定支架固定術(shù)；清創(chuàng)+跟骨骨牽引；　　　　　　清創(chuàng)+復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。單純脛骨骨折　石膏外固定６－８周。單純腓骨骨折　不需特殊處理，或石膏外固定。,,病 例,病 例,第六節(jié)　踝部骨折,臨床解剖,組成：脛腓骨遠(yuǎn)端＋距骨內(nèi)踝+外踝+脛骨下端關(guān)節(jié)面=踝穴距骨體前寬后窄1 背伸：距骨體與踝穴適應(yīng)，穩(wěn)定2 跖屈：距骨體與踝穴間隙增大，不穩(wěn)定,,,,,,,,,踝部骨折,病因：多為間接暴力

24、分類(Davis-Veber和 Lauge-Hansen)Ⅰ型 內(nèi)翻內(nèi)收型：腓側(cè)韌帶　　　外踝　　　　　　　　　　　　　內(nèi)踝　　　　　距骨,,,,踝部骨折,Ⅱa型（外翻外展型）：脛側(cè)韌帶　　　　　　　　外踝　　　　距骨　　　　內(nèi)踝,,,,踝部骨折,Ⅱb型(內(nèi)翻外旋型)：　外踝　　　后踝　　　內(nèi)踝,,,,１,,３,,踝部骨折,Ⅲ型（外翻外旋型）：脛側(cè)副韌帶　內(nèi)踝　 脛腓下韌帶斷裂 腓骨骨折（脛腓下韌帶平面以上）,,,,Ⅳ型

25、 垂直壓縮型 （Pilon骨折）,臨床表現(xiàn)與診斷,腫脹、畸形壓痛、功能障礙X片：分析損傷類型和機(jī)制，指導(dǎo)治療。,治療,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位正確固定牢固早期功能鍛煉,非手術(shù)治療,無移位的單純內(nèi)、外踝骨折：石膏固定6-8周。有移位的內(nèi)、外踝單純骨折：切開復(fù)位內(nèi)固定。脛腓下關(guān)節(jié)分離常在內(nèi)外踝骨折時(shí)出現(xiàn)，首先手術(shù)修補(bǔ)內(nèi)外側(cè)副韌帶，復(fù)位固定骨折，螺釘固定脛腓下關(guān)節(jié)，石膏固定6-8周。,治療,Ⅰ型雙踝骨折：切開復(fù)位，拉力螺釘固定Ⅱ Ⅲ型：

26、內(nèi)踝后踝：拉力螺釘固定　　　　　　腓骨下段：鋼板螺釘 垂直壓縮性骨折：切開復(fù)位內(nèi)固定或外固定架固定，植骨。,內(nèi)踝骨折,外踝骨折,第七節(jié)　足部骨折,,足部解剖,距骨骨折,足部主要負(fù)重骨之一對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)有重要作用距骨脫位較骨折更多見容易發(fā)生距骨缺血性壞死,距骨頸部及體部骨折,墜落傷：足前部強(qiáng)力背屈，使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體之間，造成距骨體或距骨頸骨折較多。足強(qiáng)力內(nèi)翻或外翻，使距骨發(fā)生骨折脫位,距骨后突骨折,足強(qiáng)力

27、跖屈被脛骨后緣或跟骨結(jié)節(jié)上緣沖擊所致。,臨床表現(xiàn)與診斷,踝部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙都十分顯著。X線,治療,準(zhǔn)確復(fù)位、嚴(yán)格固定 無移位的骨折：石膏靴固定6-8周。 有移位的骨折： 距骨頭骨折多向背側(cè)移位，可用手法復(fù)位，石膏靴固定。 距骨后突骨折：骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關(guān)節(jié)面較多時(shí)，可用克氏針固定，石膏靴固定。,（三）閉合復(fù)位失敗的病例,手術(shù)切開整復(fù)和用螺絲釘內(nèi)固定。嚴(yán)重粉碎者，

28、宜摘除距骨，脛跟關(guān)節(jié)面的直接融合。,跟骨骨折,成年人較多常由高處墜下或擠壓致傷。,骨不連少見常見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨負(fù)重時(shí)疼痛,跟骨骨折后,跟骨Bohler氏角['b??l?r,跟骨后結(jié)節(jié)至距跟關(guān)節(jié)面兩線的交叉角▲,正常,骨折類型及移位,移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響根據(jù)骨折是否進(jìn)入關(guān)節(jié)面可分兩類,骨折不影響關(guān)節(jié)面,1.跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折；    2.跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折； &

29、#160;  3.載距突骨折；    4.跟骨前端骨折；    5.靠近跟距關(guān)節(jié)的骨折,骨折影響關(guān)節(jié)面,1.部分跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折：    2.全部跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折    最常見。跟骨體完全粉碎，關(guān)節(jié)面中部塌陷，向兩側(cè)崩裂。,臨床表現(xiàn)與診斷,外傷史后跟疼痛、腫脹、壓痛明顯皮下瘀血，跟部畸形，不能

30、負(fù)重和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限應(yīng)該注意是否伴隨脊柱骨折X線：側(cè)位與軸位,治療,骨折不影響關(guān)節(jié)面：管型石膏固定4-6周骨折影響關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位外固定。如失敗，可施行切開復(fù)位。 對(duì)于全部關(guān)節(jié)面塌陷骨折者：用Bohler氏跟骨壓迫復(fù)位器，擠壓跟骨兩側(cè)復(fù)位。,跖骨骨折,多在重物打擊足背、輾壓及足內(nèi)翻扭傷引起 第五跖骨基部撕脫骨折： 足嚴(yán)重內(nèi)翻扭傷可造成裂紋骨折或完全的撕脫骨折X線照片：應(yīng)注意與兒童的正常骨骺相區(qū)別 

31、 治療方法：一般無移位，石膏靴固定約6周,第2、3、4跖骨頸骨折：有移位，應(yīng)手法復(fù)位，短腿石膏固定。復(fù)位不成功，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定 行軍骨折或疲勞骨折： 常發(fā)生在第2、3跖骨干或頸，也可發(fā)生在脛骨,治療,適當(dāng)休息，早期用足弓支持，膠布固定包扎或石膏固定約3周，可防止過多肌痂形成。以后可用足弓墊（橫弓及縱弓墊），分散重力，至癥狀消失。愈合后無后患,趾骨骨折,較常見，多因重物打擊或誤踢硬物。前者多為粉碎性骨折，后者多為橫斷