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文檔簡介
1、胎兒監(jiān)護,北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科蓋銘英,概述,CS?重要原因之一-胎兒宮內(nèi)窘迫USA:30年代CS中因胎兒窘迫的指征為0.8%1991 ?29.2%,胎心監(jiān)護的歷史,1818年:第一次聽到胎心。1838年使用胎心聽診器19世紀60年代:開始EFM1980:近半數(shù)以上產(chǎn)婦在分娩中采用CEFM,胎心監(jiān)護的目標,證實胎兒窘迫及時采取措施以逆轉(zhuǎn)對胎兒產(chǎn)生永久性損傷或死亡,胎兒窘迫,胎兒正常氧合狀況受損 從輕度低氧血癥到嚴重胎兒窒
2、息,,窒息,來源于希臘名詞,意為“脈搏停止”有低氧血癥與代酸存在診斷依據(jù)臨床表現(xiàn):如羊水糞染:胎心異常:APGAR評分低:血氣異常:新生兒神經(jīng)系統(tǒng)異常等,尤其是共同存在時,窒息-1991美國婦產(chǎn)科學(xué)會,出生時重低氧血癥?缺氧性腦病缺氧損害證據(jù)1.出生臍血氣有嚴重代酸或混合酸中毒2.持續(xù)低Apgar評分,嚴重者5分鐘≤ 3分3.新生兒神經(jīng)系統(tǒng)異常如抽搐,昏迷或/有低張力表現(xiàn)4.多器官功能障礙,窒息,細胞水平窒息后果包括:細胞膜去極
3、化;能量代謝紊亂;神經(jīng)傳導(dǎo)改變;蛋白酶激活,自由基產(chǎn)生;磷脂降解等,延長的重度窒息還可以引起細胞死亡,最終器官死亡,窒息,動物實驗:缺氧為NS受損的主要原因胎猴缺氧10分鐘,引起NS病理改變?nèi)毖?gt;20-25分鐘無存活延長缺氧損傷腦干、丘腦、基地節(jié)的神經(jīng)原引起壞死伴有相應(yīng)大腦皮質(zhì)受損,胎心監(jiān)護方法-聽診,胎心聽診:潛伏期1次/1-2h,活躍期1次/30分,異常-頻繁聽診,持續(xù)1分鐘間隔連續(xù)聽診5秒子宮放松時聽診:連續(xù)兩分或下
4、次UC開始;潛伏期1次/30-60分,活躍期1次/15-30分,二程1次/5-10分;聽2-3次UC如有異常增加次數(shù),所得FHR結(jié)果乘15,記錄,連線即成為胎心聽診圖,胎心監(jiān)護方法-聽診,胎動時持續(xù)30秒,加速≥ 15次/分持續(xù)15秒正常UC高峰后聽30秒觀察減速,持續(xù)存在為OCT陽性,胎心監(jiān)護方法-胎心監(jiān)護儀,間接法:胎心:妊娠任何時期,超聲換能器發(fā)射超聲波,穿透組織至活動物體(胎心)表面,再為組織表面反射回換能器,變?yōu)殡娮有盘枺?/p>
5、以圖形展示出胎心率,胎心監(jiān)護方法-胎心監(jiān)護儀,宮縮:換能器為壓敏裝置,宮縮時腹壁壓力改變,傳至壓力換能器,壓力變化為電子信號,描繪為圖,胎心監(jiān)護方法-胎心監(jiān)護儀,直接法:胎心:經(jīng)宮頸(宮口開大,破膜)將ECG電極直接置于胎兒先露部檢測來源于胎心的電沖動信號,通過心血流速度計來放大,二次QRS復(fù)合波的間期,以60去除,則得出FHR,結(jié)果匯制于圖,反映出短期可變性,胎心監(jiān)護方法-胎心監(jiān)護儀,宮縮:以宮內(nèi)壓導(dǎo)管(IUPC)破膜后置羊膜腔,
6、宮內(nèi)壓通過羊水的傳導(dǎo)至充滿水宮內(nèi)壓導(dǎo)管?壓力換能器,轉(zhuǎn)換壓力測量為電子信號,將連續(xù)壓力讀數(shù)顯示在子宮活動的圖紙上,圖形解釋-評估子宮活動,正常頻率:40-60秒/2-3分,多為40-60秒/5-6分收縮過頻:10分內(nèi)>6次宮縮,持續(xù)2個10分鐘宮縮過長:持續(xù)時間>90秒或成對宮縮,圖形解釋-評估子宮活動,高張收縮:宮縮間基礎(chǔ)張力>20mmHg(正常為10),正常的宮內(nèi)壓力30-80mmHg,二程有時可大于80mm
7、Hg,圖形解釋-評估子宮活動,1957Caldyro-Barcia用Montevideo單位定量子宮的活動。如10分鐘有4次宮縮,在基線上50mmHg,即產(chǎn)生4×50=200montevideo單位,在180-200單位之間為適當子宮活動,,產(chǎn)前胎兒監(jiān)護,連續(xù)胎兒電子監(jiān)護的指征,產(chǎn)婦臨產(chǎn)前需行30分鐘入室實驗連續(xù)監(jiān)護見以下指征:高血壓;糖尿??;心臟??;血紅蛋白?。粐乐氐呢氀?;甲亢;膠原血管?。荒I臟疾?。灰a(chǎn)或加強宮縮;產(chǎn)程
8、延長;阻滯麻醉,尤其是剛給藥和最大劑量用藥時;宮縮異常,連續(xù)胎兒電子監(jiān)護的指征,胎兒原因多胎妊娠宮內(nèi)發(fā)育受限早產(chǎn)(<37周)臀位Rh同種免疫羊水中有胎糞,胎心率基線,正常為120-160bpm早孕160/分,孕周?FHR?(約1bpm/w)基線需持續(xù)10分鐘,觀察2個10分,胎心率基線,心動過緩:FHR<120/分100-120/分伴其它圖形正常時-正??梢娔赣忙?–受體阻斷劑、低溫、甲低、或胎心傳導(dǎo)阻滯
9、。有傳導(dǎo)阻滯時需做FUCG,胎心率基線,心動過緩;其它原因傳導(dǎo)阻滯有:病毒感染,如CMV感染;母抗-Ro(抗-SSA)抗體通過胎盤有損胎兒的傳導(dǎo)系統(tǒng)先天性原因引起的心動過緩為非急劇的變化,勿需緊急干預(yù),而FHR急劇?為減速需及時處理,胎心率基線,心動過速:胎兒迷走張力?而交感張力?母發(fā)熱;感染母甲亢用β –受體興奮劑:阿托品;胎兒貧血或胎兒缺氧胎心動過速伴節(jié)律不齊可為陣發(fā)性室上性心動過速,房顫,房撲,室性心動過速的心率失
10、常,胎心率圖形,正眩型:一致的振幅5-10bpm,一致的頻率2-5周期/分,無一跳跳可變性,無加速存在 病理機制不清。常有低氧血癥及胎兒貧血(Rh溶血),母兒輸血,絨毛膜羊膜炎,胎兒感染或用麻醉藥等情況,是令人擔心的圖形,需立即評估,胎心率圖形,正眩型:一致的振幅5-10bpm,一致的頻率2-5周期/分,無短期可變性,無加速 病理機制不清。常有低氧血癥及胎兒貧血(Rh溶血),母兒輸血,絨毛膜羊膜炎,胎兒感染或用麻醉藥等情況,
11、是令人擔心的圖形,需立即評估,胎心率圖形-可變性,胎兒自主神經(jīng)交感與副交感神經(jīng)相互作用產(chǎn)生FHR可變性胎兒主動脈弓壓力感受器根據(jù)血壓變化,在頸A體的化學(xué)感受器檢測氧及二氧化碳波動,調(diào)節(jié)迷走張力每分鐘3-5個周期波動的基礎(chǔ)上是否存在著一跳跳短期可變性?,為胎兒酸中毒的信號,尤其是若伴有FHR其它異常時,胎心率圖形-可變性,長期可變性:1分鐘FHR擺動變化正??勺冃裕?長,短期可變性均存在,1分鐘有3-5個擺動,且短期可變性在
12、6-25bpm間,表明在胎兒的中樞及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)之間有良好迷走聯(lián)系,無酸中毒存在,胎心率圖形-可變性,可變性增加若25bpm,代表胎兒過度自主神經(jīng)反射,偶由于胎兒過度處于低氧血癥早期階段,兒茶酚胺增加所致,需認真地評估FHR圖形以作出判斷,胎心率圖形-可變性,可變性減少(<3-5bpm)或消失反應(yīng)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動下降,見于胎兒睡眠或用鎮(zhèn)靜藥,持續(xù)的可變性降低,為胎兒酸中毒的信號,尤其是若伴有FHR其它異常時,胎心率失常,急劇
13、的胎心率失常上、下波動,見于:室上性心率失常-除非有心衰-水腫兒,否則臨產(chǎn)時無意義,產(chǎn)后消失室性心率失常罕見傳導(dǎo)缺陷-完全性傳導(dǎo)阻滯,FHR周期變化,加速90%胎動有加速,兒茶酚胺釋放及心臟的迷走神經(jīng)刺激?所致,至孕32周,胎兒加速約15-40次/h,反映胎兒正常氧合,FHR周期變化,加速:頻率及振幅因睡眠、用藥(鎮(zhèn)靜、MgSO4,安定,巴比妥,阿托品等),早產(chǎn)或胎兒酸中毒?。聲音或頭皮刺激致胎動及FHR加速,若無加速,疑低氧血
14、癥,尤其是伴其它FHR異常,FHR周期變化-減速,早減速與宮縮一致的早減速,有如在鏡中,很少<100bpm,系胎頭受壓?引起一過性顱壓升高?反射性迷走神經(jīng)張力? ?FHR ?.常在宮口開大于4-6cm時發(fā)生,不影像預(yù)后。,FHR周期變化-減速,可變減速(VD):與UC無一致關(guān)系,急劇FHR ?為特點。臍帶受壓有關(guān),宮縮臍帶受壓時,臍靜脈先受壓?V回流? ? 血容量? ? 反射性FHR ?臍帶進一步受壓 ?臍動脈閉鎖,切斷胎盤循環(huán)
15、 ?胎兒周緣阻力急劇 ? ? 胎兒BP ? ?壓力感受器介導(dǎo)的迷走興奮?FHR ?形成“shoulder”征,FHR周期變化-減速,VD臍帶受壓缺氧?化學(xué)感受器興奮,迷走張力? ?FHR ?。迷走張力最大時?特發(fā)性室性心率失常,F(xiàn)HR常在60-70bpm間。臍帶受壓緩解整個過程逆轉(zhuǎn),在減速末期可發(fā)生一過性心動過速,FHR周期變化-減速,VD:輕度:FHR下降70bpm中度:FHR下降持續(xù)30-60秒,>80bpm重度:FHR
16、下降>60秒,<70bpm,FHR周期變化-減速,VD:孤立的VD無臨床意義重復(fù)、嚴重的VD,在減速間,胎兒血液循環(huán)不足以恢復(fù)?胎兒低氧血癥、高碳酸血癥、呼酸,組織低灌注時間延長 ?代酸,甚至死亡,FHR周期變化-減速,VD:重度的VD持續(xù)需除外臍帶脫垂其它原因:臍帶繞頸;子宮破裂;胎盤早剝;子宮張力過高;收縮過頻,FHR周期變化-減速,延長減速:FHR減速>2分,>=30bpm不良征兆:在宮縮后較晚時
17、候發(fā)生;恢復(fù)慢;變異性差;基線心動過速;缺少加速(或“shoulder”),若同存VD嚴重性? ,重復(fù)發(fā)作,FHR周期變化-減速,晚減速(LD)宮縮后一致減速,于宮縮高峰后開始,在宮縮終止后結(jié)束。由于胎盤功能不良? 宮縮時子宮胎盤灌注? ?胎兒氧分壓?,FHR周期變化-減速,LD:胎兒pO2<15-18mmHg閾值引起壓力及化學(xué)感受器反射? 初血流再分布,血流重點供給腦、心肌及腎上腺,周緣血管收縮阻力? ?反射性FHR減速,F
18、HR周期變化-減速,LD反復(fù)低氧血癥(1h) ?心肌受損FHR減速?低灌注,組織從有氧?無氧代謝?產(chǎn)生乳酸及丙酮酸?胎盤積累于胎兒?代酸、窒息甚死亡,FHR周期變化-減速,LDFHR其它圖形中存在孤立的LD圖形,無臨床意義反復(fù)出現(xiàn)時,需及時評估較小、淺的LD易忽視,卻有臨床意義,在基線上畫一條直線可看出,FHR周期變化-減速,LD原因胎盤功能? ?胎盤輸送氧?因胎兒需要>胎盤所供:子宮漲收縮,或過頻收縮(催產(chǎn)素不當,子
19、宮破裂,胎盤早剝),母高血壓(慢高、先兆子癇,膠原血管病、腎病、DM),FHR周期變化-減速,LD原因母心搏出量不足(心臟病,低血容量,平臥位低血壓綜合征,區(qū)域麻醉)用交感阻斷劑感染母低氧血癥(呼吸停止,心臟病,肺疾)母攜氧能力減少(貧血,血紅蛋白?。┌l(fā)熱(胎兒代謝及耗氧? ),胎兒頭皮血氣分析,方法PH7.25臨產(chǎn)可繼續(xù),PH7.2-7.24,30分鐘后重復(fù),PH<7.2迅速再重復(fù)并立即分娩單次,有創(chuàng)性認為必要性
20、不大頭皮血乳酸濃度測定(1999),產(chǎn)間胎兒血氧飽和度,以胎兒脈氧儀所測的A氧飽和度和臨界閾值定義:高于胎兒酸-堿正常時的動脈學(xué)氧飽和度。<該值?代酸或不良新生兒預(yù)后動物及人類研究:臨界閾值為30%,產(chǎn)間胎兒血氧飽和度,德國多中心報道:FHR圖形可疑時,同時F-Spo2及胎兒頭皮血各400例F-Spo2正常(31-60%)頭皮血氣每分減少0.002F-Spo260%,胎兒頭皮血無明顯變化,產(chǎn)間胎兒血氧飽和度,多元歸因分析表
21、明:低F-Spo2持續(xù)時間是酸重度發(fā)生的預(yù)告低F-Spo215分全部病例PH減少低F-Spo20.05,低氧血癥持續(xù)時間及嚴重程度是胎兒代酸發(fā)生的重要決定因素,產(chǎn)間胎兒血氧飽和度,BLOOM等129例臨產(chǎn)時母無并發(fā)癥的胎兒,評估135,345 F-Spo2結(jié)果好的胎兒中53%至少一次F-Spo2<30%低F-Spo2從10秒延長至少超過9分,不良胎兒預(yù)后的發(fā)生率?結(jié)論:一過性低F-Spo2很常見,低于其閾值2分鐘可預(yù)告胎
22、兒不良預(yù)后。,產(chǎn)間胎兒血氧飽和度,FPO是否降低CS?95-98前瞻性RCT,USA9個中心(502;508),F(xiàn)HR不正常時分二組,單用胎心監(jiān)護或監(jiān)護+FPOFPO ?可疑胎心圖形的CS率,并不降低總CS率(FPO組難產(chǎn)率? ),產(chǎn)間胎兒血氧飽和度(FDA),適應(yīng):可疑FHR圖形,破膜,36周后,單胎頭位禁忌:前置胎盤,嚴重異常圖形需立即分娩者:或與圖形無關(guān)需立即分娩者;警告:母HIV感染,活動性生殖道HIV;乙肝感染處理:
23、可疑圖形但宮縮間F-Spo2回到>30%臨產(chǎn)繼續(xù),若UC間F-Spo2低于30%,或信號不能獲得需干預(yù),產(chǎn)間胎兒血氧飽和度,尚需進一步探討“小于36周(閾值?)多胎(僅第一兒可用)臀位(相應(yīng)F-Spo2 低),胎兒心電圖,胎兒缺氧?ST及PR間期改變2400妊娠,檢測ST變化與常規(guī)監(jiān)護相比,胎兒預(yù)后無改變,但因胎兒預(yù)后無改變,但因胎兒窘迫的CS?增加PR-間期的分析,意義不明顯,STAN(ST Analysis),當胎兒
24、缺氧時,腎上腺素分泌增加,心肌能量分解,糖元異生導(dǎo)致細胞內(nèi)鉀離子的釋放,使T波上升,T波的高度反映K離子的濃度及無氧代謝的程度,STAN,,,STAN,胎兒缺氧?無氧代謝?ST-T?=T/QRS ?代表有完整的防御能力ST-T?=負擔或雙向ST段,表明不完善的防御及衰竭,STAN-普利茅斯隨機對照試驗,合格對象CTG:2164例CTG+ST:2228例,STAN-普利茅斯隨機對照試驗,減少60%的代謝性酸中毒減少26%由于胎兒窘
25、迫的手術(shù)產(chǎn)率,STAN,對異常的CTG記錄有能力提供合適的干預(yù)對可疑的CTG記錄可不行不必要的干預(yù)此法目前在歐洲多個國家研究,異常胎心率圖形的處理,改變監(jiān)護方法評估產(chǎn)婦生命體征(T,BP,P)陰道檢查(檢查有無臍帶脫垂、陰道流血、胎頭迅速下降和宮頸擴張)停催產(chǎn)素聲刺激或頭皮刺激,異常胎心率圖形的處理,查頭皮血PH或測定胎兒血氧飽和度改變產(chǎn)婦體位給氧(6-10L/min)靜脈補液宮縮抑制藥物羊膜腔內(nèi)輸液(以減輕由于臍帶
26、受壓導(dǎo)致的減速,并稀釋粘綢胎糞)準備盡快分娩,異常胎心率圖形的處理,據(jù)臨床情況考慮下列因素:圖性好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定還是圖形惡化?如果不糾正,情況緩慢惡化導(dǎo)致失代償,還是迅速變化?胎兒儲備功能?是足月兒,低危兒,還是具有危險性因素存在,入生長受限,過期,高血壓,吸煙和胎心及羊水情況異常,異常胎心率圖形的處理,圖形失代償:陰道助娩是否可能? 經(jīng)產(chǎn)婦還是在臨產(chǎn)初期的初產(chǎn)婦?需估計缺氧的危險程度和一旦終止是否可疑快速分娩,圖形分析,發(fā)生時間
27、基線基線可變性下降振幅恢復(fù)速度,恢復(fù)后是否失代償加速有無宮縮高峰和減速開始時間,產(chǎn)前實驗,目標:1證實胎兒處于危險中,防止永久性損傷或死亡證實為健康的胎兒,避免不必要的干預(yù),開始時間,從32-34周32W前開始可能防止更多胎兒死亡,但32w前胎兒死于胎盤功能不全并不多見因假陽性率高過早開始,有增加不必要的干涉的可能,增加醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生,胎動計數(shù),延長缺乏胎動可為胎死的信號1h/日,10次/h,10次/h,再測1h,連
28、續(xù)<10次/h,需進一步評估30分/2-3次/日,<4次/30分,進一步評估30分/2-3次/日,<4次/30分,進一步評估DOPPLER監(jiān)測有助于判斷FHR圖形經(jīng)濟、方便、可靠,宮縮應(yīng)力實驗-CST,機制:胎盤功能不足,宮縮應(yīng)力下FHR發(fā)生LD解釋:10分鐘3次UC無LD陰性<3次UC或不能顯示好FHR不滿意;如有延長減速或VD或LD發(fā)生少于一半的宮縮為可疑;上述二種情況需重復(fù),至少10分鐘一
29、半以上有LD則為陰性,宮縮應(yīng)力實驗-CST,Kubll(1969)伴隨自然宮縮若有LD發(fā)生胎兒死亡率、FGR、新生兒抑制均?1982Fredam等4600例CST、假陽性率0.4/1000,假陽性率為8-57%,平均為30%,宮縮應(yīng)力試驗,試驗的優(yōu)點:敏感、缺點:可疑結(jié)果率高,常需重復(fù),增加花費及時間試驗的禁忌:早產(chǎn);前置胎盤;血管前置;宮頸機能不全;多胎;前次剖宮產(chǎn)史;子宮疤痕,無應(yīng)力試驗(NST),胎動伴有FHR加速是NST的基
30、礎(chǔ)有反應(yīng)型:10-20分有二次加速,≥ 15bpm≥ 15秒Boehm1986:NST減少胎兒死亡率3倍Freeman1982:1542例,每周一次,假陽性率1.9/1000,無應(yīng)力試驗(NST),Manning 1983:總結(jié)了9個臨床試驗,NST平均假陽性率6.4/1000在評估NST時除看有無反應(yīng)外,F(xiàn)HR其它表現(xiàn)如:基線,可變性,減速等的評估,可改善試驗敏感性,“可變性減少,無加速并自然宮縮后有LD是不良的征象”,無應(yīng)力試
31、驗NST,Ohelan 1984:239例過期妊娠33%VD,有反應(yīng)型NST伴有VD時,羊水糞染,因胎窘CS同于無反應(yīng)型者,NST有FHR減速不管為有無反應(yīng)型,均應(yīng)考慮分娩FGR羊水少伴有NST有減速時,胎兒死亡率高,需及時分娩,無應(yīng)力試驗NST,1999美國婦科學(xué)會:伴有VD不重復(fù),<30秒不表明胎兒受損,也不需要產(chǎn)科干預(yù)重復(fù)重VD(20分至少3次)-cs?減速≥ 1分鐘預(yù)后差,無應(yīng)力試驗NST,NST的假陽性率平均為
32、50%NST 優(yōu)點:方便,省錢及省時 缺點:假陽性率高,較高的假陰性率,聲音刺激試驗,可改變胎兒的狀況,從安靜睡眠期到活躍睡眠期可縮短NST的時間使NST的無反應(yīng)型從12.6%降至6.1%(回顧性),14%降至9%(前瞻性),聲音刺激試驗,1986 smith提出方法用電子人工喉在1米80赫茲頻率的空氣中,產(chǎn)生聲壓82分貝,置于母腹部以胎兒頭部1-3秒,聲音刺激試驗,結(jié)果:VSA后FHR加速表明胎兒良好在VSA
33、后仍無反應(yīng),?圍產(chǎn)預(yù)后差,易發(fā)生產(chǎn)時胎兒窘迫;低APGAR評分;FGR,聲音刺激試驗,人工電子喉是否會有損胎兒的聽力?分娩時宮內(nèi)基線聲音水平達88分貝,羊水減弱聲音的振動及其強度,VAS產(chǎn)生90分貝的聲壓到胎耳僅40分貝,頭皮刺激試驗,1984 Clark:刺激胎兒頭皮FHR加速,pH ≥7.19無加速反應(yīng),39% pH<7.19,綜合生物物理評分(BPP),1980 ,1985Manning提出,評估5項指標NST,F(xiàn)M
34、,F(xiàn)T,F(xiàn)R,AF8-10分為正常,6分可疑,次日重復(fù),<6分,增加圍產(chǎn)病率及死亡率12,620例中假陰性率0.6/1000,綜合生物物理評分,,綜合生物物理評分,優(yōu)點:敏感,假陰性率低限制:超聲技術(shù),費時,改良綜合生物物理評分(MBPP),聲音刺激NST及羊水指數(shù)作為胎兒預(yù)后的指標NST需評估反應(yīng)性、基線、可變性、FHR減速AFI<5cm為異常,改良綜合生物物理評分(MBPP),MBPPS假陰性率同于CST+原來
35、的BPPS優(yōu)點:容易、省時、敏感性優(yōu)于單純的NST缺點:假陽性率高,10-50%需其他實驗再證實,多普勒測臍血流,測量S/D血流比率及阻力指數(shù)來評估A血流至少需評估3~5個波形嚴重FGR舒張期血流缺乏或逆轉(zhuǎn) 有統(tǒng)計學(xué)意義改善FGR的圍產(chǎn)預(yù)后圍產(chǎn)死亡率舒張期血流缺乏10%,逆轉(zhuǎn)為33%不能替代傳統(tǒng)的胎兒監(jiān)測方法,大腦中A血流測定,用于FGR代長期,腦不受累,腦血管阻力降低,血流增加大腦中A S/D與臍A S/D的比值
36、可反映胎兒受損的情況,尚在研究中,其它方法-經(jīng)皮羊水穿刺(cordocentesis),超聲引導(dǎo)下,靠胎盤2cm臍帶穿刺取血,換血,評估用藥水平或直接用藥、查抗體等,其它方法-羊水穿刺,早孕;遺傳核型晚孕:胎肺成熟度-表面活性物質(zhì)L/S≥ 2RDS發(fā)生低;1.5-1.9過度階段;3%肺成熟,胎兒監(jiān)測的意義,敏感,假陽性率高-胎兒窘迫CS?FHR分析+BPPS可改進預(yù)告的準確度尚未能證實哪一種方法優(yōu)于其它監(jiān)護可降低胎兒死亡7倍
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