醫(yī)療保險(修改后)

1、1第一章第一章緒論緒論1、醫(yī)療保險的概念從字面上看，醫(yī)療保險是保險的一種，即為補償因疾病帶來的醫(yī)療費用的保險。醫(yī)療保險包括兩大類，即社會醫(yī)療保險和商業(yè)性醫(yī)療保險。具體來說，醫(yī)療保險是通過國家立法，強制性由國家、單位、個人集資建立醫(yī)療保險基金，當個人因病接受必須的醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療保險機構提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會醫(yī)療保險制度。2、醫(yī)療保險的分類根據(jù)保險性質的不同根據(jù)保險性質的不同，可將醫(yī)療保險分成社會醫(yī)療保險和商業(yè)性醫(yī)療保險。兩者的

2、基本屬性是不同的，其區(qū)別具體表現(xiàn)在以下幾個方面：保險性質不同；保險對象不同；保險范圍不同；保險條件不同；保險待遇不同；管理體制不同。根據(jù)保險層次的不同根據(jù)保險層次的不同，可將醫(yī)療保險分成基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險。根據(jù)保險對象的不同根據(jù)保險對象的不同，可將醫(yī)療保險分成職工醫(yī)療保險和中小學生、幼兒園兒童醫(yī)療保險等。根據(jù)保險范圍的不同根據(jù)保險范圍的不同，可將醫(yī)療保險分成綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險和病種醫(yī)療保險。3、醫(yī)療保險的基本原則強制性原

3、則全員參保原則費用分擔原則保障性原則公平與效率原則屬地管理原則4、醫(yī)療保險學的研究方法比較研究調查研究實驗研究數(shù)理統(tǒng)計和經濟分析方法社會保險的功能保障勞動者的基本生活促進社會安定促進勞動力合理流動有利于調整消費結構，積累建設資金，促進經濟發(fā)展第二章第二章醫(yī)療保險系統(tǒng)醫(yī)療保險系統(tǒng)第一節(jié)醫(yī)療保險系統(tǒng)概述一、醫(yī)療保險系統(tǒng)（Medicalinsurancesystem）是一個維持醫(yī)療保險的正常運轉和科學管理為目的，主要由被保險人及其單位、醫(yī)療保

4、險機構、醫(yī)療服務提供機構等要素組成的，以規(guī)范醫(yī)療保險費用的籌集、醫(yī)療服務提供、醫(yī)療費用的支付為功能的有機整體。二、醫(yī)療保險系統(tǒng)構成醫(yī)生被保險人圖1.早期醫(yī)療保險系統(tǒng)構成形式（一）醫(yī)療保險機構醫(yī)生（醫(yī)院）被保險人雇主圖2.早期醫(yī)療保險系統(tǒng)構成形式（二）3第三章第三章醫(yī)療保險管理與管理體制（醫(yī)療保險管理與管理體制（ManagementManagementManagementManagementsystemsystemofofMedicalM

5、edicalInsuranceInsurance）第一節(jié)醫(yī)療保險范圍與基本醫(yī)療界定一、醫(yī)療保險范圍（packageofmedicalinsurance）（一）醫(yī)療保險范圍的概念廣義上，主要是指醫(yī)療保險的覆蓋人群和該人群享受到的醫(yī)療保障程度（醫(yī)療費用的負擔比例以及承保的衛(wèi)生服務項目）。狹義上，主要是指醫(yī)療保險所承保的醫(yī)療服務項目。通常是通過醫(yī)療保險責任范圍和醫(yī)療保險保險除外責任來界定。（二）醫(yī)療保險范圍的影響因素1、國家財政支持能力；2、

6、經濟發(fā)展水平；3、醫(yī)療保險制度的健全程度；4、衛(wèi)生服務的提供能力（三）確定醫(yī)療保險范圍的原則1、與醫(yī)療保險目的相一致；2、滿足參保者醫(yī)療保險需求；3、充分考慮醫(yī)療服務供給狀況；4、動態(tài)原則（不斷發(fā)展原則：醫(yī)療保險目的、醫(yī)療保險需要、醫(yī)療保險支付能力、醫(yī)療服務提供能力的改變）二、基本醫(yī)療界定1.基本醫(yī)療字面含義最起碼的，最應該具備的。2.個體的基本醫(yī)療：生理學含義—為了維持機體生存、正常生育和發(fā)展而相應采取的所有醫(yī)療措施；經濟學含義—經濟

7、能力預算約束下的最希望、最迫切、最需要的醫(yī)療服務。3.社會的基本醫(yī)療：生理學含義—社會有必要提供的醫(yī)療服務（根據(jù)健康問題影響范圍的大小、嚴重性以及可防治性來判斷）；經濟學含義—能夠充分利用資源、使資源最大限度改善人類健康的措施；保險學含義—在一定期間內，為達到醫(yī)療保險的目的，根據(jù)國家財力、單位和個人經濟承受能力，以及衛(wèi)生問題和衛(wèi)生服務的提供情況，向參保者提供成本低、效果好的醫(yī)療服務。4我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：基本醫(yī)療是適應大多數(shù)參保職

8、工必需的醫(yī)療需求，醫(yī)療服務機構采用適宜技術所提供的、醫(yī)療保險基金能夠償付的醫(yī)療服務。5.世界銀行《1993年世界發(fā)展報告——投資于健康》提出：基本醫(yī)療服務的選擇應根據(jù)各類技術干預措施的相對成本效益，影響人群的衛(wèi)生問題的規(guī)模及分布情況以及各地擁有的資源等情況而定；基本的公共衛(wèi)生服務所包含的內容應是一些廉價但產出巨大健康收益的服務；基本藥品應是醫(yī)療確切、安全可靠、價格低于同樣療效產品并且人們可以負擔得起的一些藥物。第二節(jié)醫(yī)療保險管理一、醫(yī)療