2015廬江鎮(zhèn)痛會(huì)議

1、癌痛的藥物滴定與爆發(fā)痛控制,安徽省腫瘤醫(yī)院胡長(zhǎng)路安徽 廬江 2015-03-15,癌痛的發(fā)生率,腫瘤患者的疼痛既包括慢性疼痛，也包括急性疼痛。腫瘤診斷時(shí)大約有30~40%的患者合并癌痛。治療期間大約有50~70%的患者合并癌痛。晚期患者大約有70~80%的合并癌痛。治療癌性疼痛：阿片類藥物是最常用的藥物,阿片類藥物的來源,罌粟花（學(xué)名：Papaver somniferum）是罌粟科植物，是制取鴉片的主要原料，同時(shí)其提

2、取物也是多種鎮(zhèn)靜劑的來源，如嗎啡、蒂巴因、可待因、罌粟堿、那可丁。學(xué)名“somniferum”的意思是“催眠”，反映出其具有麻醉性。罌粟的種子罌粟籽是重要的食物產(chǎn)品，其中含有對(duì)健康有益的油脂，廣泛應(yīng)用于世界各地的沙拉中，而罌粟花絢爛華美，是一種很有價(jià)值的觀賞植物。因罌粟擁有制作毒品的危險(xiǎn)性，卻又有制作藥物及生產(chǎn)罌粟籽的價(jià)值，故在世界很多國家被規(guī)范化地種植。,1805年，德國藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡夢(mèng)之神Mo

3、rpheus命名距今已有200年,Friedrich Wilhelm Sertürner(1783-1841),,嗎啡首次從罌粟中提純,癌痛治療關(guān)鍵：阿片類藥物滴定,阿片類藥物滴定,為什么要進(jìn)行阿片類藥物滴定阿片滴定常用藥物及給藥途徑幾種文獻(xiàn)記載的阿片滴定方法,時(shí)間,阿片劑量,疼痛完全緩解所需劑量,疼痛程度,,副作用,滴定過程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！滴定過程也是個(gè)動(dòng)態(tài)的,阿片藥物滴定的目的：找到最好的鎮(zhèn)

4、痛效果和最低的毒副反應(yīng),疼痛治療的目標(biāo)：有效安全緩解癌痛,24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物＜3次,盡可能在24小時(shí)內(nèi)控制疼痛,24小時(shí)爆發(fā)性疼痛頻率＜ 3次,患者疼痛評(píng)分 ＜3分,目標(biāo),三個(gè)“3”,目 錄,為什么要進(jìn)行阿片類藥物滴定阿片滴定常用藥物及給藥途徑幾種文獻(xiàn)記載的阿片滴定方法,2010成人癌痛指南(中國版)提出,,推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案,起效快、半衰期短的藥物更適合滴定,即釋嗎啡起效快速，半

5、衰期短，適合滴定芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰期過長(zhǎng)，不適合滴定芬太尼透皮貼劑僅用于阿片耐受患者，不適用于疼痛不穩(wěn)定患者,阿片滴定常用藥物,EAPC2012指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定,給藥途徑的選擇,口服藥物首選靜脈途徑適用于：住院患者重度疼痛患者阿片類劑量高并需要頻繁調(diào)整劑量不能口服,目 錄,為什么要進(jìn)行阿片類藥物滴定阿片滴定常用藥物及給藥途徑幾種文獻(xiàn)記載的阿片滴定方法,

6、合理的癌痛評(píng)估是滴定的第一步,☆阿片類藥物耐受,指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60mg/d， 芬太尼透明貼劑25ug/h，口服羥考酮30mg/d，口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮25mg/d,或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)一周或更長(zhǎng)時(shí)間,,一、短效阿片類藥物的滴定：口服即釋阿片（NCCN）,疼痛評(píng)分≥4或疼痛未控制的患者（未達(dá)到疼痛控制的目標(biāo)）,*未使用過阿片類藥物的患者包括那些并非每天長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者

7、**阿片類藥物耐受的患者包括每天長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者,劑量增加50-100%,在初始24小時(shí)內(nèi)按需給予當(dāng)前有效劑量,如果2~3個(gè)劑量周期后，療效不佳，考慮靜脈滴定或進(jìn)行后續(xù)疼痛的處理和治療,重復(fù)相同劑量,后續(xù)疼痛的處理和治療,未使用過阿片類藥物的患者*,阿片類藥物耐受的患者**,初始劑量,后續(xù)劑量,計(jì)算前24小時(shí)所需口服總量給予總量的10-20%,口服5~15 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物,,,,,,,,給藥60 分鐘后再

8、評(píng)估療效和副作用,,疼痛評(píng)分未變或增加,疼痛評(píng)分降至4~6,疼痛評(píng)分降至0~3,,,,,,二、短效阿片類藥物的滴定：阿片靜脈推注（NCCN）,疼痛評(píng)分≥4或疼痛未控制的患者（未達(dá)到疼痛控制的目標(biāo)）,*未使用過阿片類藥物的患者包括那些并非每天長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者**阿片類藥物耐受的患者包括每天長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者,靜脈推注(15分鐘達(dá)峰作用）或PCA*,劑量增加50-100%,在初始24小時(shí)內(nèi)按需給予當(dāng)前有效劑量,如果2

9、~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮后續(xù)疼痛的處理和治療,重復(fù)相同劑量,未使用阿片類藥物的患者,阿片類藥物耐受的患者,,,初始劑量,后續(xù)劑量,計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%,靜脈給予2~5 mg硫酸嗎啡或等效藥物,,,,,,,,給藥15分鐘后再評(píng)估療效和副作用,,疼痛評(píng)分未變或增加,疼痛評(píng)分降至4~6,疼痛評(píng)分降至0~3,,,,,,,后續(xù)疼痛的處理和治療,三、癌癥疼痛診療規(guī)范：劑量滴定方法,

10、初次使用阿片類止痛的患者,,嗎啡即釋片5-15mgQ4h,,1h后進(jìn)行疼痛程度評(píng)估,NRS 7～10分,NRS 4～6分,NRS 2～3分,劑量滴定增加幅度,50%～100%,25%～50%,≤25%,,,密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng),d1,第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量,,d2,將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%重復(fù)d1的滴定方法

11、，密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng),無嚴(yán)重不可控制不良反應(yīng)，依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分,出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度﹤4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評(píng)價(jià)病情,已使用阿片類藥物疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者,,可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛,,,,在滴定過程中，若患者疼痛控制良好，（或）出現(xiàn)了難以控制的毒副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)考慮減量。,減 量,減量的幅度為25%~50%

12、。,爆發(fā)痛控制,爆 發(fā) 痛,是指癌癥疼痛患者在應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物控制的情況下出現(xiàn)的中度及以上的疼痛。具有疼痛來的急 ，疼痛強(qiáng)度高，相對(duì)來說持續(xù)時(shí)間短的特點(diǎn)。,,這是一種突發(fā)性疼痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發(fā)作時(shí)令患者痛不欲生。 它對(duì)患者造成極大的心理壓力，形成恐懼和抑郁，是誘發(fā)患者自殺的重要因素。 它會(huì)顯著降低阿片類藥物的有效鎮(zhèn)痛效果。 這種爆發(fā)痛應(yīng)視為“疼痛危象”，它的解救應(yīng)與休克、昏迷、出血等同看待。,爆發(fā)痛的描述,

13、爆發(fā)痛通常發(fā)生于基礎(chǔ)疼痛相同的位置。癌痛患者平均每天約發(fā)生4次以上爆發(fā)痛。爆發(fā)痛每次持續(xù)約數(shù)分鐘~數(shù)小時(shí)。90%以上的爆發(fā)痛為中~重度疼痛。70~80%的爆發(fā)痛與腫瘤本身有關(guān)。10~20%的與腫瘤的治療有關(guān)。骨痛患者最常出現(xiàn)爆發(fā)痛（27%）。,Hwang.Pain 2003;101:55–64.Zeppetella. J Pain Symptom Manage 2000;20:87–92.,爆發(fā)痛的分類,觸發(fā)性疼痛：有明顯

14、誘因的疼痛，特點(diǎn)是可預(yù)測(cè)因素如咳嗽，運(yùn)動(dòng)，體位改變等和不可預(yù)測(cè)如胃腸痙攣等。具有預(yù)知疼痛發(fā)生的可能?？商崆坝盟帯Ｗ园l(fā)性疼痛：無誘因下發(fā)生的疼痛，具有不可預(yù)測(cè)性。治療難度大。劑量終點(diǎn)不足所致疼痛,爆發(fā)痛發(fā)生率,爆發(fā)痛的發(fā)生率大約為65%。因?yàn)椴煌谋l(fā)痛定義，文獻(xiàn)報(bào)道介于24~95%,Caraceni. Pain 1999;82:263–74,爆發(fā)痛發(fā)生率,,爆發(fā)痛的處理,1)改變患者生活方式及輔助治療：如鼓勵(lì)患者參與癌痛管理，找到

15、合適自己的活動(dòng)方式，家屬幫助等。2）藥物治療： 阿片類如速效嗎啡，羥考酮，芬太尼口腔泡騰片(2006,FDA，15分鐘)，芬太尼鼻噴霧劑（12-15分鐘），芬太尼舌下噴霧（5分鐘）。 輔助藥物：對(duì)于大劑量阿片類藥物治療效果不佳者，可考慮發(fā)輔助藥物?？挂钟羲幬铮贵@厥藥物，雙磷酸鹽藥物等,治療突破性疼痛的理想藥物應(yīng)具備,快速見效不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物不干擾原有鎮(zhèn)痛藥物的代謝藥效持續(xù)時(shí)間短防止疊加效應(yīng)

16、最小的副作用給藥途徑便捷性價(jià)比高,,短效嗎啡類藥物起效快速、持續(xù)時(shí)間短，是首選的治療爆發(fā)痛的藥物(鹽酸嗎啡、硫酸嗎啡)。,基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛的前提下，適量的補(bǔ)救阿片是治療爆發(fā)痛的主要方法。在補(bǔ)救藥物達(dá)到止痛效果前，患者或/和照顧者幫助患者改變體位、適當(dāng)?shù)臒?冷敷、疼痛區(qū)域的按摩、放松的技術(shù)等可以幫助緩解疼痛。,Prn的使用和計(jì)算,對(duì)于持續(xù)性疼痛，應(yīng)當(dāng)按時(shí)給予控緩釋鎮(zhèn)痛藥物（達(dá)到長(zhǎng)效止痛），同時(shí)處方短效藥物（Prn）治療突發(fā)痛。 持續(xù)需要

17、反復(fù)解救的患者(＞3次/日)意味著需要調(diào)整按時(shí)給予的基礎(chǔ)給藥劑量。成人癌痛.NCCN指南.2011版,爆發(fā)痛的救援劑量=“4小時(shí)一次”嗎啡量的1/2或同等量救援劑量的使用不影響當(dāng)天定時(shí)劑量的使用時(shí)間和使用劑量，但為下一次定時(shí)劑量調(diào)整的組成部分理想的是：隨定時(shí)劑量的增加，救援劑量的需求減少。2~3個(gè)劑量周期后如療效不佳，則需考慮再次全面疼痛評(píng)估和改用靜脈滴定。,爆發(fā)痛的救援劑量,藥物計(jì)算的步驟及舉例,前24小時(shí)使用阿片類藥

18、物的種類和劑量 NRS 7分，嗎啡片10mg； 60分鐘時(shí)評(píng)估 NRS 5分，補(bǔ)服嗎啡片10mg； 再60分鐘后 NRS 3分； 從第一次口服時(shí)間算，每4小時(shí)口服嗎啡片20mg； 中間因疼痛加重，考慮全天嗎啡可能為120mg左右， 臨時(shí)加用嗎啡片10mg（4小時(shí)量的1/2或全量），共3次轉(zhuǎn)換為等效嗎啡的總量(150mg)等效嗎啡總量除以2(12小時(shí)量)或6(4小時(shí)量)(

19、口服嗎啡75mg/12小時(shí))轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的阿片劑型和使用量(奧施康定50mg Bid)給予等效嗎啡總量的10~20%的即釋嗎啡作為Prn(嗎啡片15~30mg),藥物計(jì)算的步驟及舉例,前24小時(shí)使用阿片類藥物的種類和劑量 美施康定 30mg q12h，嗎啡片10mg 共4次轉(zhuǎn)換為等效嗎啡的總量 100mg等效嗎啡總量除以2(12小時(shí)量) 口服嗎啡 50mg/12小時(shí)轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的阿片劑型和使用量

20、 美施康定 50mg q12h給予嗎啡總量的10~20%的即釋嗎啡作為Prn 嗎啡片15~30mg,總 結(jié),推薦短效阿片類藥物作為中-重度癌痛患者快速滴定和首選的治療藥物。 對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于爆發(fā)痛。,We need to do more !,讓癌痛患者-生命與生活質(zhì)量并存,姑息治療顯著延長(zhǎng)NSCLC患者生存期,早期姑息(疼

21、痛)治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤 治療，患者中位生存期長(zhǎng)達(dá)11.6個(gè)月較單純標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組延長(zhǎng)2.7個(gè)月,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.” (有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。) 紐約東北部的撒拉納克湖畔長(zhǎng)眠著一位名不見經(jīng)傳的特魯多醫(yī)生