瀘州生育保險待遇申領(lǐng)表

1、1瀘州市生育保險待遇申領(lǐng)表瀘州市生育保險待遇申領(lǐng)表申報單報單位（蓋章）：位（蓋章）：填報日期：申領(lǐng)人姓名人姓名身份身份證號碼性別醫(yī)院名稱醫(yī)院名稱入院日期入院日期出院日期出院日期生育（手生育（手術(shù)）日期日期診斷結(jié)論結(jié)論準生準生證號碼申報金額票據(jù)票據(jù)張數(shù)申領(lǐng)項目1、醫(yī)療費2、生育醫(yī)療補貼費3、生育津貼4、其他（備注：在申領(lǐng)項目后劃“√”）單位經(jīng)辦人簽字：電話：申領(lǐng)生育保險待遇應(yīng)提供的資料申領(lǐng)生育保險待遇應(yīng)提供的資料1.本人身份證、結(jié)婚證（限

2、計劃生育手術(shù)用）原件、復(fù)印件；2.計劃生育證明（即準生證）原件、復(fù)印件；3.嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明原件、復(fù)印件；4.出院證（診斷證明）、門診住院費發(fā)票、住院明細表、檢查報告單原件；5.若女方無工作單位由男方申領(lǐng)生育保險待遇的另填寫《瀘州市參加生育保險3瀘州市生育保險非定點醫(yī)療機構(gòu)生育申請表瀘州市生育保險非定點醫(yī)療機構(gòu)生育申請表申報單位：申請人姓名身份證號碼性別單位名稱申請日期（擬）就醫(yī)醫(yī)院情況醫(yī)院名稱所屬行政區(qū)域省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）本地非定點