共同供應(yīng)契約訂購(gòu)單

1、共同供應(yīng)契約訂購(gòu)單107學(xué)年度學(xué)生（童）團(tuán)體保險(xiǎn)學(xué)年度學(xué)生（童）團(tuán)體保險(xiǎn)日期：年月日機(jī)關(guān)名稱：統(tǒng)一編號(hào)：地址：機(jī)關(guān)代碼：聯(lián)絡(luò)人：電話：傳真：茲訂購(gòu)下列保險(xiǎn)，請(qǐng)照臺(tái)灣銀行採(cǎi)購(gòu)部共同供應(yīng)契約惠即辦理。（增購(gòu)之項(xiàng)目，已由本機(jī)關(guān)依契約規(guī)定議定價(jià)格並完成議價(jià)手續(xù)。）此致立約商名稱立約商名稱:_____________________訂購(gòu)機(jī)關(guān)簽章訂購(gòu)機(jī)關(guān)簽章_____________________臺(tái)灣銀行採(cǎi)購(gòu)部案號(hào)：臺(tái)灣銀行採(cǎi)購(gòu)部案號(hào)：LP510

2、7010廠商名稱廠商名稱電話電話及契約編號(hào)及契約編號(hào)項(xiàng)次項(xiàng)次品名數(shù)量（人）數(shù)量（人）單價(jià)總價(jià)本次訂購(gòu)數(shù)量之本次訂購(gòu)數(shù)量之預(yù)算金額預(yù)算金額保險(xiǎn)期間保險(xiǎn)期間※致立約商：請(qǐng)即洽訂購(gòu)機(jī)關(guān)核對(duì)訂購(gòu)內(nèi)容、數(shù)量及交付地點(diǎn)等，若有不符，應(yīng)即洽訂購(gòu)機(jī)關(guān)更正。交貨地點(diǎn)：聯(lián)絡(luò)人：電話：驗(yàn)收紀(jì)錄□全部□部分訂購(gòu)機(jī)關(guān)名稱：_________________日期：年月日地點(diǎn)：臺(tái)灣銀行採(cǎi)購(gòu)部案號(hào)及契約號(hào)廠商名稱標(biāo)的名稱及數(shù)量摘要驗(yàn)收批次採(cǎi)購(gòu)金額□未達(dá)公告金額□公告金

3、額以上未達(dá)查核金額□查核金額以上未達(dá)巨額□巨額履約期限完成履約日期年月日履約有無(wú)逾期□逾期□未逾期契約金額契約變更或加減價(jià)次數(shù)[驗(yàn)收經(jīng)過(guò)]：[驗(yàn)收結(jié)果]：□與契約、圖說(shuō)、貨樣規(guī)定相符?！跖c契約、圖說(shuō)、貨樣規(guī)定不符及其情形：[改善、拆除、重作、退貨、換貨之期限]：[備註]：廠商記錄代表專任工程人員會(huì)驗(yàn)人員(無(wú)者免)（簽章）（無(wú)者免）（簽章）（非屬營(yíng)造業(yè)者免）（簽章）（簽章）（簽章）協(xié)驗(yàn)人員(無(wú)者免)本機(jī)關(guān)監(jiān)驗(yàn)人員上級(jí)機(jī)關(guān)監(jiān)驗(yàn)人員或授權(quán)自辦